PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR KHALIFAH
Desa Juhar Kecamatan Bandar Khalifah
Kode Pos-20694 email :puskesmas_bandarkhalipah@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No: 12.18.7/ /Pusk-BK/ IV /2019

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………..

Umur : ………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………..

Alamat : ………………………………………..
Kec.Bandar Khalifah Kab. Serdang Bedagai.

Oleh karena sakit, memerlukan istirahat selama…………………hari, terhitung mulai

tanggal….................. s/d tanggal…………………………

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Bandar Khalifah………….………2019
Dokter Pemeriksa

Dr.Bangun Selamat
NIP:19800927 200903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR KHALIFAH
Desa Juhar Kecamatan Bandar Khalifah
Kode Pos-20694 email :puskesmas_bandarkhalipah@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO:18.12.7 / 2230 /Pusk - BK / IV /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini,dokter Puskesmas Bandar Khalifah dalam hal ini
menjalankan tugas dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama : Hinggih Sucika Ramayani

Tempat/Tgl Lahir : Km 15, 29-09-2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ikut Orang Tua

Alamat : Dusun Km 15 Desa Bandar Tengah

Pada pemeriksaan saat ini ianya benar-benar berbadan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikianlah surat keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk melengkapi

persyaratan Administrasi Melamar Pekerjaan.

Bandar Khalipah, 09 April 2019

Dokter Puskesmas,

dr.Bangun Selamat
Nip: 19800927 200903 1 006

Keterangan:
1. Tinggi Badan : 155 Cm
2. Berat Badan : 42 Kg
3. Golongan Darah : ...0...
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR KHALIFAH
Desa Juhar Kecamatan Bandar Khalifah
Kode Pos-20694 email :puskesmas_bandarkhalipah@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO:18.12.7 / /Pusk - BK / IV /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini,dokter Puskesmas Bandar Khalifah dalam hal ini
menjalankan tugas dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama :....................................................................

Tempat/Tgl Lahir :.......................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................

Pekerjaan :......................................................................

Alamat : .....................................................................
.......................................................................

Pada pemeriksaan saat ini ianya benar-benar berbadan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikianlah surat keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk melengkapi

persyaratan......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......

Bandar Khalipah, 2019

Dokter Puskesmas,

dr.Bangun Selamat
Nip: 19800927 200903 1 006

Keterangan:
1. Tinggi Badan : ..... Cm
2. Berat Badan : … Kg
3. Golongan Darah : ......