PERJANJIAN KERJASAMA

NO.18.12.7/ 24.6/PUSK-BK/ I /2023

ANTARA
SEKOLAH DASAR (SD) NEGERI 105432 KP AMPERA KECAMATAN BANDAR
KHALIFAH
DENGAN
UPT PUSKESMAS BANDAR KHALIFAH
TENTANG
PELAYANAN USAHA KESEHATAN ANAK SEKOLAH (UKS)
BAGI PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Usaha KesehatanSekolah (UKS) bagi Anak Didik

Sekolah Dasar (SD) yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani
di Bandar Khalifah,pada hari Selasa tanggal 03 bulan Januari (01) tahun 2023,
oleh dan antara :

I. Veronika Sinaga S.Pd.Sd selaku Kepala Sekolah Dasar (SD) Negeri 105432 Kp
Ampera yang berkedudukan dan berkantor di Desa Gelam Sei Serimah dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili Sekolah Dasar (SD) Negeri 105432 Kp Ampera
selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. dr.Rosnani selaku Kepala UPT Puskesmas Bandar Khalifah yang berkedudukan
dan berkantor di Desa Juhar, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut.,
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili UPT Puskesmas
Bandar Khalifah, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) adalah upaya kesehatan bagi anak didik
sekolah dasar (SD) berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
manfaat pencegahan dan pemeliharaan kesehatan yang dilaksanak oleh
puskesmas kepada setiap anak didik;
2. Anak sekolah dasar (SD) adalah setiap orang, termasuk orang asing yang
terdaftar bersekolah di sekolah paling singkat 6 (enam) bulan;
3. Kartu Pelajar adalah identitas yang diberikan kepada setiap anak didik sebagai
bukti pelajar yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan standart yang berlaku;
4. Manfaat adalah faedah usaha kesehatan sekolah (UKS) yang menjadi hak anak
didik;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
 kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah dan/ atau Pemerintah Daerah;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap;
7. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang
meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di
ruang perawatan khusus;
8. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan
penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru
dalam pelayanan kedokteran;
9. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan
sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan;
10. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal;
11. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa
puskesmas;
12. Pemeliharaan Kesehatan Anak Sekolah Dasar (SD) adalah upaya kesehatan
yang meliputi peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan
kesehatan;
13. Alat bantu kesehatan adalah alatkesehatan yang dapat berupa bahan,
instrumendan perangkat lunak yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta
memulihkan kesehatan pada anak didik sekolah dasar (SD) dan/atau membentuk
struktur dan memperbaiki fungsi tubuh;
14. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan
kesehatan kepada Peserta;

15. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
16. Pelayanan Khusus adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan tindakan
medis yang memerlukan peralatan khusus;
17. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan;
18. Pelayanan Obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi Peserta
didik;
19. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk
menunjang penegakan diagnosa;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi peserta didik sekolah dasar (SD) dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkupdan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi peserta didik anak sekolah
dasar (SD) sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian
ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing
sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Minimal 3 (tiga) bulan peserta didik menerima pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut, indra, kesegaran jasmani dan status gizi yang diberikan PIHAK
KEDUA;
b. Menerima pemberian imunisasi pada peserta didik yang diberikan PIHAK
KEDUA;
c. Menerima pemberian obat cacing pada peserta didik yang diberikan PIHAK
KEDUA;
d. Mendapatkan pelatihan dokter kecil pada peserta didik yang diberikan PIHAK
KEDUA;
e. Menerima pelayanan rujukan pada peserta didik yang diberikan PIHAK
KEDUA;
f. Mendapatkan penyuluhan kesehatan;
g. Mendapatkan data dan informasi tentang hasil penjaringan dan pelayanan
kesehatanyang dilaksanakan PIHAK KEDUA;
h. Menerima laporan data kesehatan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kasus dan rujukan;
i. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK
KEDUA dalam Perjanjian ini;
j. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan
tanggapan terhadap peringatan tertulis;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan menginformasikan nama-nama peserta didik berdasarkan
jenis kelamin, usia dan kelas setiap tahun pada PIHAK KEDUA;
b. Menyediakan waktu, tempat pelaksanaan kegiatan penjaringan dan pelayanan
kesehatan;
c. Menyediakan waktu, tempat pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan;
d. Menyediakan guru pendamping minimal 2 (dua) orang pada saat kegiatan
penjaringan dan pelayanan kesehatan;
e. Mengkoordinir anak didik pada saat kegiatan kegiatan penjaringan, penyuluhan
dan pelayanan kesehatan;
f. Menyediakan alat-alat kegiatan penjaringan kesehatan berupa timbangan injak
dan mictroice;
g. Menyediakan P3K di sekolah;
h. Menyediakan sarana dan prasarana guna pelatihan dokter kecil/dokter remaja;
i. Menyediakan sarana dan prasarana guna pelatihan konselor remaja;
j. Menyediakan poster, leafleat, brosur dll tentang kesehatan di sekolah;
 k. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan
PIHAK KEDUA untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan kepada Peserta;
l. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian
pelayanan kesehatan kepada peserta didik;
m. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan,
tata cara pelayanan kesehatan anak sekolah, kepada pihak yang
berkepentingan;
n. Menyimpan rahasia informasi pasien;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang tata cara penjaringan, penyuluhan dan
pemberian pelayanan kesehatan kepada anak didik;
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan
kesehatan yang disediakan bagi peserta didik;
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA pada anak didik yang bukan peserta BPJS pada
saat dirujuk ke puskesmas untuk memperoleh pelayanan kesehatan lanjutan;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
anak didik sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA
PIHAK;
e. Memperoleh informasidan data-data terkait dengan sistem informasi
manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi;
f. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;
4. KewajibanPIHAK KEDUA
a.Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi
puskesmas dan program kesehatan anak sekolah (UKS);
b.Menyediakan data-data hasil penjaringan, penyuluhan, pelayanan kesehatan
dan rujukan kasus;
c. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada
peserta (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
d. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan
terkait dengan pelayanan PIHAK KEDUA;
e. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan
surat rujukan serta melakukan entry data hasil penjaringan dan pelayanan
kesehatan;
f. Menyediakan petugas sebagai tenaga entry data klaim/coder untuk penagihan
klaim pelayanan kesehatan peserta non BPJS;
g.Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anak didik terkait evaluasi dan
penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
h.Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan anak didik yang bukan
peserta BPJS pada saat dirujuk secara teratur dan tertib sesuai ketentuan
kepada PIHAK PERTAMA;
i. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada PIHAK PERTAMA;
j. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata
laksana administrasi;
 k.Melaksanakan dan mendukung program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan BPJS Kesehatan.
l. Menyediakan Hari Khusus Pelayanan dan Informasi Kesehatan Pada Remaja

PASAL 5
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi anak didik yang bukan peserta BPJS adalah tarif
yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana berlaku sesuai
pola pembayaran kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan mengacu pada
standar tarif yang ditetapkan oleh Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk
alat kesehatan, dimana pembiayaanya tidak boleh dibebankan dan tidak boleh
ditagihkan kepada sekolah.
3. Besarnya tarif pelayanan kesehatan tersebut diatas berlaku untuk jangka waktu
minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlaku kecuali terdapat perubahan
kebijakan lain terkait dengan tarif pelayanan kesehatan.
4. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada anak didik dan pihak sekolah.

PASAL 6
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini
diuraikan sebagaimana pada Perjanjian ini.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung secara efektifsejak tanggal 01 bulan Januari (01)dan
tahun 2023.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
mengakhiri Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian
c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian
4. Apabila PARA PIHAK tidak berkeinginan/sepakat untuk mengakhiri perjanjian ini
maka batas waktu berlakunya perjanjian ini adalah tidak terbatas sampai PARA
PIHAK sepakat untuk mengakhiri perjanjian.
 PASAL 8
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

penjaringan, penyuluhan dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain cara pelaksanaan dan kemampuan
Sumber Daya yang tersedia.
3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara
tertulis kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 9
MONITORING DAN EVALUASI

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA danPIHAK

KEDUA secara langsung dan/atau dengan dinas kesehatan dan dinas
pendidikan, berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan
pelaksanaan kegiatan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan kesehatan
terhadap hak dan kewajiban PARA PIHAK untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan penjaringan, penyuluhan dan
pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang
dilakukan oleh PARAPIHAK, maka Dinas Kesehatan dan Dinas
Pendidikanberhak menegur PARA KEDUA secara tertulis.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 ayat 2 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PARAPIHAK berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 10
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK PERTAMA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai :
a. tidak melaksanakan kewajiban pada saat pelaksanaan kegiatan penjaringan,
penyuluhan dan pelayanan kesehatan;
b. meminta biaya untuk pelaksanaan kegiatan penjaringan, penyuluhan dan
pelayanan kesehatan pada petugas puskesmas;
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK KEDUAberhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK
PERTAMA sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat teguran minimal minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan tembusan ke
Dinas Pendidikan.

2. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. tidak melayani anak didik sesuai dengan kewajibannya;
b. memungut biaya tambahan kepada anak didik diluar ketentuan;dan atau
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK
KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
 teguran minimal minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan tembusan ke Dinas
Kesehatan.

3. PARA PIHAK berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata

dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARAPIHAK yang
ditegur sebagaimana dimaksud dalam Pasal ini.

4. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan

melakukan kegiatan moral hazard atau fraud yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti
merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang
tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang
dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.

5. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 4

Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana
tertuang pada pasal yang ada pada Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA
PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada
pihak lainnya.

PASAL 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
(wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat
teguran/peringatan sebanyak3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat teguran/peringatan minimal7 (tujuh) hari kalender, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan dan Dinas Pendidikan. Pengakhiran berlaku
efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;
3. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya
tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana
alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan
 Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat
belas)hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak
yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Dinas
Kesehatan dan Dinas Pendidikan.

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan

atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu
dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan
Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung,
melalui ekspedisi, pos, email atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: Sekolah Dasar (SD) Negeri 105432 Kp Ampera

Desa Gelam Sei Serimah
Kecamatan Bandar Khalifah
Up. : Kepala Sekolah Dasar (SD) Negeri 105432

PIHAK KEDUA: Puskesmas Bandar Khalifah

Desa Juhar
Kecamatan Bandar Khalifah
Up. : Kepala Puskesmas Bandar Khalifah
 atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada

hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi
atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos
atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima
atau maksimal 5 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan
pengiriman melalui email, dianggap telah diterima pada saat telah diterima
kode jawabannya (answerback) pada pengiriman email pada pengiriman email .

PASAL 15
LAIN-LAIN

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan
tertulis PARA PIHAK.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan
yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah,
berlaku dan dapat dilaksanakan.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA
yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk
tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan
pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam
memberikan tindakan medis.
5. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama
bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Sekolah Dasar (SD) Negeri 105432 Puskesmas Bandar Khalifah
Kp Ampera

Veronika Sinaga,S.Pd.S.d dr. Rosnani

KEPALA SEKOLAH KEPALA PUSKESMAS