PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
SEKOLAH DASAR (SD) NEGERI NO.101946 BENGABING
DENGAN
PUSKESMAS PEGAJAHAN
TENTANG
PELAYANAN USAHA KESEHATAN ANAK SEKOLAH DASAR (SD)
BAGI PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR (SD)
NO……………………………………
NO……………………………………

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) bagi Anak Didik SEKOLAH
DASAR (SD) yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatanganin di Pegajahan,
pada hari senin tanggal dua bulan oktober tahun dua ribu dua puluh tiga, oleh dan antara:

I. Safrizal S.Ag selaku kepala Sekolah Dasar SD) Negeri No.101946 Bengabing yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Pegajahan, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut,karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Sekolah Dasar (SD) Negeri No.101946 Bengabing,selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”.

II. dr. Mely Christina Damanik selaku kepala UPTD Puskesmas Pegajahan yang
berkedudukan dan berkantor di desa Pegajahan,dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
UPTD Puskesmas Pegajahan,selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama – sama disebut
PARA PIHAK dan masing – masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian
dengan syarat dan ketentuann sebagai berikut :

1
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Secara tegas dalam perjanjian ini, istilah di bawah ini memiliki pengertian – pengertian sebagai
berikut
1. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) adalah upaya kesehatan bagi anak didik Sekolah Dasar
(SD) berupah perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pencegahan
dan pemeliharaan kesehatan yang di laksanakan oleh Puskesmas kepada setiap anak
didik;
2. Sekolah Dasar(SD) adalah setiap orang, termasuk orang asing yang terdaftar di sekolah
paling singkat 6 (enam) bulan.
3. Kartu pelajar adalah identitas yang di berikan kepada setiap anak didik sebagai bukti
pelajar yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
standar yang berlaku.
4. Manfaat adalah faedah usaha kesehatan sekolah (UKS) yang menjadi hak anak didik.
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitarif yang dilakukan oleh
Pemerintah dan / atau Pemerintah Daerah.
6. Pelayanan kesehata tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (premier) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
7. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan
tingkat lanjutan rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
8. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan
terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan
kedokteran.
9. Pelayanan kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus di berikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/ atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan.
10. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang mengatur perlimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balik baik vertical maupun horizontal.
11. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas;
12. Pemeliharan kesehatan Anak Sekolah Dasar(SD)adalah upaya kesehatan yang meliputi
peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan.
13. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan, instrument dan
perangkat lunak yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa, mennyembuhkan dan
meringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan kesehatan pada anak didik
Sekolah Dasar(SD) dan/ atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
2
 14. Bulan pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan
Kepada Peserta.
15. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostic maupun pengobatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi
peserta didik Sekolah Dasar(SD) dengan syarat dan ketentuan yang di atur dalam perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan kesehatan bagi peserta didik Sekolah Dasar(SD)
sebagaimana di uraikan dalam lampiran I perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN SEMUA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal – pasal lain dari perjanjian ini. PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing – masing sebagaimana di uraikan
sebagai berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Minimal 6 (enam) bulan peserta didik menerima pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut,
indra, kesegaraan dan status gizi yang di berikan PIHAK KEDUA;
b. Menerima pemberian imunisasi pada peserta didik yang di berikan PIHAK KEDUA;
c. Menerima pemberian obat cacing pada peserta didik yang di berikan PIHAK KEDUA;
d. Mendapatkan pelatihan dokter kecil pada peserta didik yang di berikan PIHAK KEDUA;
e. Menerima pelayanan rujukan pada peserta didik yang di berikan PIHAK KEDUA;
f. Mendapatkan penyuluhan kesehatan;
g. Mendapatkan data dan informasi tentang hasil penjaringan dan pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan PIHAK KEDUA;
h. Menerima laporan data kesehatan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus dan
rujukan;
i. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam
perjanjian ini;

3
 j. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tanggapan terhadap peringatan
tertulis;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan menginformasikan nama – nama peserta didik berdasarkan jenis
kelamin, usia dan kelas setiap tahun pada PIHAK KEDUA;
b. Menyediakan waktu, tempat, pelaksanaan kegiatan penjaringan dan pelayanan
kesehatan;
c. Menyediakan waktu, tempat, pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan;
d. Menyediakan guru pendamping minimal 2 (dua) orang pada saat kegiatan penjaringan
dan pelayanan kesehatan;
e. Mengkordinir anak didik pada saat kegiatan – kegiatan penjaringan, penyuluan dan
pelayanan kesehatan;
f. Menyediakan alat – alat kegiatan penjaringan kesehatan berupa timbangan injak dan
mictroice;
g. Menyediakan P3K di sekolah;
h. Menyediakan sarana dan prasaran guna pelatihan dokter kecil/ dokter remaja;
i. Menyediakan saran dan prasarana guna pelatihan konselor remaja;
j. Menyediakan poster, leafleat, brosur, dll tentang kesehatan di sekolah;
k. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK
KEDUA untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan kepada Peserta;
l. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan
kesehatan kepada peserta didik;
m. Bersama – sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata cara
pelayanan kesehatan anak sekolah, kepada puhak yang berkepentingan;
n. Menyimpan rahasia informasi pasien

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang tata cara penjaringan, penyuluhan dan pemberian
pelayanan kesehatan kepada anak didik;
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang
disediakan bagi peserta didik;
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA pada anak didik yang bukan peserta BPJS pada saat di rujuk
ke puskesmas untuk memperoleh pelayanan kesehatan lanjutan;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anak didik
sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARAH PIHAK;

4
 e. Memperoleh informasi dan data terkait dengan sistem informasi manajemen pelayanan
yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi;
f. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi puskesmas dan program
kesehhatan anak sekolah (UKS);
b. Menyediakan data – data hasil penjaringan, penyuluhan, pelayanan kesehatan dan
rujukan kasus;
c. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat
rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
d. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait dengan
pelayanan PIHAK KEDUA;
e. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan surat
rujukan serta melakukan entry data hasil penjaringan dan pelayanan kesehatan;
f. Menyediakan petugas sebagai tenaga entry data klaim/coder untuk penagihan klaim
pelayanan kesehatan peserta non BPJS;
g. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anak didik terkait evaluasi dan penilaian
yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
h. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang diberikan secara berkala
setiap 3 (tiga) bulan kepada PIHAK PERTAMA;
i. Menyediakan Hari Khusus Pelayanan dan Informasi Kesehatan Pada Remaja;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN

1. Dalam hal anak didik harus menjalanin Rawat Inap di Puskesmas PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA menjamin anak didik yang bukan peserta BPJS atas kelas/ kamar
perawatan yang diberikan PIHAK KEDUA.
2. Hak anak didik atas kelas/ kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/ kamar
perawatan yang menjadi haknya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada anak didik konsekuensi yang timbul dari
hal perawatan yang bukan peserta BPJS dan meminta kepada keluarga anak didik untuk
menandatangani surat pernyataan bersedia membayar biaya yang timbul.

5
 PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi anak didik yang bukan peserta BPJS adalah tariff yang
ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana berlaku sesuai pola
pembayaran kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk alat
kesehatan, dimana pembiayaanya tidak boleh dibebankan dan tidak boleh di tagihkan
kepada sekolah.
3. Besarnya tariff pelayanan kesehatan tersebut diatas berlaku untuk jangka waktu minimal
1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlaku kecuali terdapat perubahaan kebijakan lain
terkait dengan tarif pelayanan kesehata,
4. PIHAK KEDUA dilarang memunggut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada anak didik dan pihak sekolah

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan
sebagaimana pada Perjanjian ini.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung secara efektif sejak tanggal dua bulan oktober tahun dua ribu
dua puluh tiga
2. Selambat – lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak mengakhiri
Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian
4. Apabila PARA PIHAK tidak berkeinginan/ sepakat untuk mengakhiri perjanjian ini maka
batas waktu berlakunya perjanjian ini adalah tidak terbatas sampai PARA PIHAK sepakat
untuk mengakhiri perjanjian.

6
 PASAL 9
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan penjaringan,

penyuluhan dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara
berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain cara pelaksanaan dan kemampuan Sumber
Daya yang tersedia.
3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara tertulis
kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 10
MONITORING DAN EVALUASI

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA secara langsung dan / atau dengan dinas kesehatan dan dinas pendidikan,
berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelaksaan kegiatan
penjaringan, penyuluhan dan pelayanan kesehatan terhadap hak dan kewajiban PARA
PIHAK untuk perbaikan pelaksaan kegiatan.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan
kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PARA
PIHAK, maka Dinas Kesehatan dan Dinas Pendidikan berhak menegur PARA PIHAK
secara tertulis.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaiman dimaksud
dalam Pasal 11 ayat 2 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA
PIHAK berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 11
SANKSI

Dalam hal PIHAK PERTAMA terbukti secara nyata melakukan hal – hal sebagai berikut :
a. Tidak melaksanakan kewajiban pada saat pelaksaan kegiatan penjaringan, penyuluhan
dan pelayanan kesehatan;

b. Meminta biaya untuk pelaksanaan kegiatan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan

kesehatan pada petugas puskesmas;
c. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA
berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK PERTAMA sebanyak 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing – masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kalender,
7
 dengan tembusan ke Dinas Pendidikan.
1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal – hal sebagai berikut :
a. Tidak melayani anak didik sesuai dengan kewajibannya;
b. Memungut biaya tambahan kepada anak didik diluar ketentuan dan atau;
c. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing – masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan.
2. PARA PIHAK berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari
tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA PIHAK yang ditegur sebagaimana
dimaksud dalam pasal ini.
3. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau froudyang di buktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbutki merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang
terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan perjanjian ini secara sepihak.
4. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 4 pasal ini
dapat dilakukan tanp harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal yang
ada pada Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan
kewajiban masing – masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal – hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi)
dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran / peringatan sebagnyak
3 (tiga) kali dengan tanggang waktu masing – masing surat teguran / peringatan minimal
7 (tujuh) hari kalender dengan tembusan ke Dinas Kesehatan dan Dinas Pendidikan,
Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang – kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;
3. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan
tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

8
 PASAL 13
KEADAAN MAMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “force majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencan alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru – hara, pemogokan umum, kebakaran, dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksaan
Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya, Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak
yang tekena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik – baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibanya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat teradinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan, dan perbedaan pendapat sebuhungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARAH PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Dinas Kesehatan dan Dinas
Pendidikan.

9
 PASAL 15
PEMBERITAHUAN

1. Semua komunikasi resmi surat – menyurat atau pemberitahuan – pemberitahuan atau

pernyataan – pernyataan atau persetujuan – persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan
oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksaan Perjanjian ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui ekspedisi, pos, email
atau melalui faksimili dan alamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA : Sekolah Dasar(SD) Negeri No. 101946 Bengabing

:Desa : Bengabing Kecamatan Pegajahan
Up :Kepala Sekolah Dasar(SD) Negeri No. 101946 Bengabing

PIHAK KEDUA : UPTD Puskesmas Pegajahan

Jalan Besar Pegajahan Kecamatan Pegajahan
Up : Kepala UPTD Puskesmas Pegajahan

Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK kepada
yang lain, secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahaan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau eskpedisi maka
dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari kerja sejak
dikirmkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui email, telex atau faksimal
dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answer back) pada
pengiriman email, telex dan konfirmasi faksimal pada pengiriman email atau faksimal

PASAL 16
LAIN – LAIN

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban berdsarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tdak sah, tidak berlaku
atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka
PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian
ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan,
10
 3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/ amandemen) yang ditandatanganin oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan
yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau
pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan
dalam memberikan tindakan medis.
5. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing – masing sama bunyinya,
di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda –
tangani oleh PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SD NEGERI No. 101946 Bengabing PUSKESMAS PEGAJAHAN

Safrizal S.Ag dr. Mely Christina Damanik

NIP.19730819 200604 1 007 NIP.19891218 201903 2 019

11