PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIKKA
DENGAN
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
KABUPATEN SIKKA

Nomor : DINKES....../....../1/2022
Nomor : ......./....../SEK/2022

TENTANG
PENYELENGGARAAN JEJARING PELAYANAN KESEHATAN
BAGI ANAK DI SEKOLAH
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIKKA
DENGAN
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA KABUPATEN SIKKA
TENTANG
PENYELENGGARAAN JEJARING PELAYANAN KESEHATAN
BAGI ANAK DI SEKOLAH

Nomor : DINKES....../....../I/2022
Nomor : ......./....../I/2022

Pada hari ini, Kamis tanggal Enam, bulan Januari tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, di Kabupaten Sikka, kami yang bertandatangan di
bawah ini :
I. Petrus Herlemus, : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka,
S.Si, Apt berkedudukan di Kabupaten Sikka, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas
Kesehatan Kabupaten Sikka, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU
II. Yoseph Heriyanto : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Vandiron Sales, Olahraga Kabupaten Sikka, dalam hal ini
S.SoS. M.I.Kom untuk dan atas nama Dinas
bertindak
Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Sikka, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara masing-masing disebut PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan :

a. bahwa PIHAK KESATU memerlukan lokasi penyelenggaraan Jejaring

Pelayanan Kesehatan bagi anak di sekolah.
b. bahwa PIHAK KEDUA sebagai pembinaan, pengawasan dan
pengendaliankegiatan bidang teknis meliputi bidang Pendidikan
Kepemudaan dan Olahraga pada PAUD, Sekolah Dasar dan Sekolah
Menengah Pertama dengan akreditasi sekolah masing-masing yang
dapat dijadikan lokasi penyelenggaraan Jejaring Pelayanan Kesehatan
dalam mendukung status kesehatan dan tumbuh kembang anak.
 Paraf Pihak I Paraf Pihak II

Dengan memperhatikan :
1. Undang-Undarig Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pembentukan
Kabupaten Daerah Tingkat II Sikka {Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1974 Nomor 38, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor3037);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5063J;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembarari Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undarig Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor3679);

4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang perubahan

atasUndang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang
PerlindunganAnak;

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun2010 Tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor5105);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2018 tentang Kerja Sama

Daerah;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun

2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun

 2016 tentang Penanggulangan Tuberculosis;

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun

2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal BidangKesehatan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/Menkes/4638/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corono Virus
Disease 2019 (COVID-19);

13. Peraturan Bersama antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

Republik Indonesia, Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Menteri
Agama Republik Indonesia, dan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 6/X/P/ 2014, Nomor 73 Tahun 2014,
Nomor41Tahun 2014, Nomor 81 Tahun 2014 Tentang
Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah.

Selanjutnya PARA PIHAK sepakat membuat Perjanjian Kerja Sama

tentang penyelenggaraan Jejaring Pelayanan Kesehatan bagi anak di
sekolah dengan ketentuan dan syarat- syarat yang diatur sebagai

berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Kerja Sama PARA PIHAK adalah terselenggaranya jejaring
Pelayananan Kesehatan; dan
(2) Tujuan Kerja Sama PARA PIHAK adalah
a. Melayani Jejaring Pelayanan Kesehatan bagi Anak di Sekolah
b. Meningkatkan kemampuan hidup sehat peserta didik sehingga peserta didik
 dapat belajar, bertumbuh dan berkembang secara optimal sebagai anak
yang sehat dan menjadi SDM yang berkualitas.

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

Pasal 2
LOKASI
(1) Lokasi kerjasama PARAPIHAK yaitu sekolah-sekolah dalam pembimbingan
dan pengawasan dari Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Sikka.
(2) PIHAK KEDUA mengizinkan PIHAK KESATU menggunakan sekolah- sekolah
dalam pembimbingan dan pengawasan dari Dinas Pendidikan Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Sikka sebagai tempat Jejaring Pelayanan
Kesehatan bagi anak- anak disekolah.
(3) Penggunaan tempat sebagaimana dimaksud pada ayat(1) diselenggarakan
PIHAK KEDUA melalui Bidang-Bidang lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten
Sikka, sehingga memenuhi atau sesuai dengan tujuan setiap pelayanan yang
diharapkan.

Pasal 3
OBJEK DAN RUANG LINGKUP

(1) Objek kerja sama PARA PIHAKadalah Jejaring Pelayanan kesehatan

yang ada di tingkat Kecamatan Se-Kabupaten Sikka oleh isntitusi
pendidikan yang ada di tingkat Kecamatan yang sama
(2) Ruang Lingkup kerja sama PARA PIHAK terdiri dari :
A. Menerima tanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan bagi anak di Sekolah
B. Pelayanan Kesehatan pada anak usia sekolah dimaksud meliputi
a) Pemeriksaan berkala Berat Badan, Tinggi Badan, pemeriksaan gigi
dan mulut dan status gizi anak.
b) Skrining riwayat imunisasi anak sesuai sasaran program
c) Pemberian imunisasi kepada siswa sesuai sasaran program
d) Skrining penyakit menular seperti : kusta, frambusia, TBC, dan lain-
lain termasuk kesehatan reproduksi dan kesehatan jiwa
 e) Pemberian obat pencegahan sesuai sasaran program
f) Penyuluhan kesehatan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat,
Bahaya Narkoba, dan lain-lain
C. Logistik meliputi : obat, vaksin, perbekalan kesehatan, alat dan bahan
yang digunakan dalam pelayanan disediakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Sikka, dan sumber lain yang tidak mengikat.

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

D. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
kesehatan
E. Melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama/Puskesmas apabila dalam pemeriksaan Kesehatan yang
dilakukan siswa membutuhkan pemeriksaan dan penanganan lebih
lanjut

Pasal 4
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB
(1) PIHAK KESATU bertugas:
a. Melakukan koordinasi dengan sekolah yang berada dibawah
pembimbingan dan pengawasan Dinas Pendidikan Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Sikka tentang jadwal pelayanan
kesehatan yangakan dilaksanakan sehingga tidak mengganggu
jadwal belajar mengajar di sekolah
b. Memberikan pelayanan kesehatan secara berkala kepada siswa yang
berada di sekolah-sekolah yang masuk dalam pengawasan dan
bimbingan Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten
Sikka
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan tentang pelayanan kesehatan di
sekolah
d. Menyediakan tenaga kesehatan yang terdiri dari Dokter Umum, Dokter
Gigi, Perawat, Bidan, Analis Kesehatan/ATLM, Epidemilog Kesehatan,
Nutrisionist, Tenaga Promkes dan Tenaga Sanitarian untuk melakukan
skrining dan pelayanan kesehatan di Sekolah
e. Menyediakan peralatan dan perbekalan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan skrining dan pelayanan kesehatan di sekolah.
f. Melakukan rujukan lebih lanjut apabila dalam melakukan
pelayanannya siswa membutuhkan penanganganan lebih lanjut.
(2) PIHAK KEDUA bertugas :
a. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka tentang jadwal
pelayanan kesehatan yang akan dilaksanakan di sekolah sehingga
tidak mengganggu jadwal belajar mengajar disekolah

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

 b. Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka
memfasilitasi serta menyiapkan data nama dan jumlah siswa didik
setiap awal tahun ajaran baru sebelum dilakukannya skrining dan
pelayanan kesehatan.
c. Sekolah-sekolah yang berada dalam pengawasan dan bimbingan
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka wajib
menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelaksanaan pelayanan
kesehatan sesuai jadwal.
d. Menyiapkan paling sedikit dua orang guru untuk mendampingi
saat pelaksanaan pelayanan kesehatan di sekolah.
e. Memberikan dukungan pelayanan lain sesuai kesepakatan untuk
dukungan kesehatan anak.
f. Menerima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang
pelayanan kesehatan yang telah dilakukan disekolah yang berada
dibawah pembimbingan dan pengawasan Dinas Pendidikan
Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka.

Pasal 5
PELAKSANAAN

Dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini Dinas Kesehatan Kabupaten

(1)
Sikka bersama Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten

Sikka menyusun mekanisme jejaring Pelayanan Kesehatan bagi anak di

sekolah

Mekanisme Jejaring Pelayanan Kesehatan bagi anak di sekolah antara

(2)
Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka bersama Dinas Pendidikan

Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka ditandatangani oleh Kepala

 Dinas Kesehatan

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

Kabupaten Sikka dan Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga

Kabupaten Sikka.

Penanggungjawab penyelenggaraan pelayanan kesehatan Anak di sekolah

(3)
bertugas mengelola kerja sama dan memberikan laporan perkembangan

kepada atasan masing-masing atau kepada pihak terkait

PARA PIHAK saling menjamin kelangsungan kerjasama ini, bahwa seluruh

(4)
hal-hal yang telah disepakati dalam kerjasama ini akan terus dilaksanakan

dan tidak akan diubah tanpa sepengetahuan dan persetujuan PARA

PIHAK.

Pasal 6
JANGKA WAKTU
(1) Kerja Sama PARA PIHAK dalam Perjanjian Kerjasama ini berlangsung
untuk jangka waktu 3 (tiga) Tahun sejak tanggal Satu bulan Januari
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(2) Tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah jangka waktu yang
lamanya 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari
(3) Kerja Sama PARA PIHAK dapat diperpanjang dan diakhiri berdasarkan
persetujuan PARA PIHAK.
(4) Dalam hal ini, apabila satu PIHAK bermaksud memperpanjang atau
mengakhiri kerjasama ini selama jangka waktu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) berakhir, PIHAK tersebut memberitahukan secara tertulis
kepada PIHAK lainnya paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya
kerjasama ini.
(5) Kerjasama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila
terdapat ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau kebijakan
pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya kerjasama ini tanpa
terikat dengan ketentuan waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

Pasal 7
PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan pada sumber dana yang ada dari para pihak
atau sumber dana lain yang bersifat tidak mengikat.

Pasal 8
LAPORAN PELAKSANAAN KERJASAMA

Laporan Pelaksanaan Instansi teknis PIHAK KEDUA dan oleh unit

PIHAK KESATU digunakan sebagai bahan evaluasi atas kerja sama
PARA PIHAK.
Pasal 9
TATA TERTIB

(1) PIHAK KESATU wajib mentaati tata tertib yang berlaku di Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sikka.
(2) PIHAK KEDUA berwenang menegur/memberi sanksi kepada PIHAK
KESATU yang melanggar ketentuan yang telah disepakati PARA
PIHAK.

Pasal 10
EVALUASI
(1) Ruang lingkup evaluasi merupakan pelaksanaan Jejaring Pelayanan
Kesehatan bagi anak di Sekolah.
(2) Evaluasi meliputi mekanisme kerja pelayanan kesehatan anak sekolah dan
cakupan program pelayanan kesehatan anak di sekolah.

Paraf Pihak I Paraf Pihak II

Pasal 11
SURAT MENYURAT
(1) Surat pemberitahuan/surat menyurat sehubungan dengan kerja sama
ini diajukan dengan alamat-alamat ke :

PIHAK KESATU : Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka, Jalan El

Tari Kelurahan Madawat Kecamatan Alok
Kabupaten Sikka Provinsi Nusa Tenggara
Timur
PIHAK KEDUA : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olah
Raga, Jalan Mawar Kelurahan Madawat
Kecamatan Alok Kabupaten Sikka Provinsi
Nusa Tenggara Timur

Pasal 12
ADDENDUM
Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur serta perubahan atas
Perjanjian Kerja Sama ini diatur kemudian secara musyawarah mufakat
oleh PARA PIHAK dan dituangkan secara tertulis dalam suatu addendum
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama
ini.
Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2
(dua) diantaranya bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan mengikat, setelah ditandatangani PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Yoseph H. V. Sales, S.SoS.,M.I.Kom Petrus Herlemus, S.Si, Apt
Pembina Tk. I Pembina Utama Muda
NIP. 19720107 199903 1 005 NIP. 19711214 200112 1 005

Paraf Pihak I Paraf Pihak II