SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : .................................................... NIP. .......................
2. Tempat/tgl. Lahir : .......................
3. Jenis Kelamin : .......................
4. Agama : .......................
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : .......................
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : .................................... / .......................
8. Pada Instansi, Dep./ :
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : ……. tahun ……. bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. .......................mulai ........
11. Alamat / tempat tinggal : ....................... ....................... ....................... ....................... .......................
....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Seko Keterangan
Tanggungan (Umur) lah (AK, AT, AA)
-

d. Jumlah anak seluruhnya...... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kisaran, .................... 20

Yang menerangkan,

............................................ ............................................
NIP.................................... NIP....................................
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ADI ARSALA PULUNGAN, SH NIP. 19830520 200604 1 002
2. Tempat/tgl. Lahir : Tembilahan, 20 Mei 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Kepala Seksi Pembangunan Masyarakat Kec. Meranti
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata TK I/ (III/d)
8. Pada Instansi, Dep./ : Kecamatan Meranti
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 09 tahun 00 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.3.306.500 mulai 1 April 2020
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Budi Utomo Gg. Family LJ. II Kel. Siumbut-umbut Kec. Kisaran Timur
....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Seko Keterangan
Tanggungan (Umur) lah (AK, AT, AA)
- - - - ---- -

d. Jumlah anak seluruhnya ------ (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kisaran, Nopember 2020

CAMAT MERANTI Yang menerangkan,

............................................ ADI ARSALA PULUNGAN, SH

NIP.................................... NIP19830520 200604 1 002
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ADI ARSALA PULUNGAN, SH NIP. 19830520 200604 1 002
2. Tempat/tgl. Lahir : Tembilahan, 20 Mei 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Kepala Seksi Pembangunan Masyarakat Kec. Meranti
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata TK I/ (III/d)
8. Pada Instansi, Dep./ : Kecamatan Meranti
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 09 tahun 00 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.3.306.500 mulai 1 April 2020
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Budi Utomo Gg. Family LJ. II Kel. Siumbut-umbut Kec. Kisaran Timur
....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami/Anak
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Seko (AK, AT,
Tanggungan
(Umur) lah AA)
1 Siti Chairani Sinurat 3 Mei 1986 (34) 9 Maret 2012 PNS -
2 Farah Nafisah A. Pulungan 2 Februari 2013 (7) - SD IT ARRoja AK
3 Muhammad Faiz A. Pulungan 14 Desember 2016 (4) - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kisaran, Nopember 2020

CAMAT MERANTI Yang menerangkan,

............................................ ADI ARSALA PULUNGAN, SH

NIP.................................... NIP19830520 200604 1 002
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu