SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan / Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan :
7. Status Kepegawaian : PegawaiNegeriSipil (PNS)
8. Jabatan Struktur / Fungsional : Guru Kelas
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Pusat
10. Pada Instansi Dep. / Lembaga :
11. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan
Masa Kerja Seluruhnya :Tahun Bulan
12. Digaji MenurutPP No 30 Tahun 2019 dengan gaji pokok = Rp.
13. Alamat Tempat Tinggal / No. Telp : Sumber RejoKec. Tumijajar No:
Kab. Tulang Bawang Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………sebulan :
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ……………………………………………………………sebulan :
c. Kawin Syah dengan

Tanggal
Namaisteri / Penghasilansebula
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
suamiTanggungan Perkawinan n
(umur)

Mempunyai ANAK – ANAK seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya :SATU ( 1 ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, SumberRejo, 09 April 2019

Kepala SDN 01 SumberRejo Yang menerangkan

JUMIYATI, S.Pd NABILA AZ-ZAHRA MAHESWARI, S.Pd

NIP. 19661204 198603 2 005 NIP.
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.

Tidak mendapat
Status 1. Diangkat menutut :
: Tanggal
anak Belum / a. Putusan Pengadilan
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / meninggalny
Nama (ak)/ pernah Negeri
Urut lahir kuliah pada darmasiswa Nama Ayah NamaIbu a/
(at)/ kawin b. Hukum Adopsi
. diceraikanya
(aa) bagi keturunan
2. Ikatan dinas Ayah/Ibu
Tionghoa

1
- -
2

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjad itanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Tidak mendapat :
anak Belum /
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
Nama (ak)/ pernah
Urut lahir kuliah pada darmasiswa. tidak Bekerja
(at)/ kawin
2. Ikatan dinas
(aa)

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan.

2. Hanya diisi jika anak dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.