PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELAKOMBO
Jl. Sultan Agung No. 12 Jombang Kode Pos: 61412
Telp. (0321) 853944 Email : pkm.jelakombo1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

VAKSIN YANG RUSAK/KADALUWARSA
Nomor: 442 /1924/ 415.17.19 / 2022

Pada hari ini Kamis, tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : drg. Dyah Suharti
NIP : 19681213 200501 2 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Jelakombo
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Shintya Christiana,S.Si.,Apt
NIP : 198005242005012010
Jabatan : Kepala UPT Instalasi Farmasi
Disebut sebagai PIHAK KEDUA
Pihak PERTAMA telah menyerahkan obat rusak/kadaluwarsa kepada PIHAK KEDUA
dengan rincian sebagai berikut :

NO. NAMA ITEM SATUAN JUMLAH BATCH ED KETERAN

GAN
1 MODERNA 14 DS VIAL 3 001F21A 12 JAN 2022
2 AZ USA HIBAH VIAL 58 NM0004 28 FEB 2022
COVAX
3 AZ BS KOREA VIAL 38 CTMAV5140 28 FEB 2022
4 AZ CHADOX1-S VIAL 122 D202108005 29 MAR 2022
(RECOMBINANT)
5 MODERNA 14 DS VIAL 2 018F21A 28 MAR 2022

Demikian berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam 2 (dua) rangkap untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 11 Agustus 2022

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas Jelakombo Kepala UPT Instalasi Farmasi

drg. Dyah Suharti Shintya Christiana,S.Si.,Apt

NIP. 19681213 200501 2 011 NIP. 19800524 200501 2 010