OKTOBER

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 2 KABUPATEN WONOSOBO
Jln. Raya Balekambang KM 16 Desa Balekambang, Kec. Selomerto, Kab. Wonosobo

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT DAN PERBEKES KADALUWARSA/RUSAK/HILANG
Nomor :

Pada hari Selasa, tanggal 27 bulan Desember Tahun 2022, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : apt. Alifa Rahmantia, S.Farm
NIP : 19960972022032001
Jabatan : Apoteker UPTD Puskesmas Selomerto 2

Nama : Idayati, Amd, Keb

NIP : 1971091519910320006
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 2

Telah melakukan pemeriksaan/penelitian obat dan perbekalan Kesehatan di gudang

Puskesmas dengan hasil seperti terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenar-benarnya sebanyak 3 (tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 27 Desember 2022

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 2 Apoteker UPTD Puskesmas Selomerto 2

Idayati, Amd. Keb apt. Alifa Rahmantia, S.Farm

NIP. 1971091519910320006 NIP. 199609072022032001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 2 KABUPATEN WONOSOBO
Jln. Raya Balekambang KM 16 Desa Balekambang, Kec. Selomerto, Kab. Wonosobo

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT DAN PERBEKES KADALUWARSA/RUSAK/HILANG
Nomor :

Pada hari ini Jumat, tanggal 27 bulan Desember Tahun 2022, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : apt. Alifa Rahmantia, S.Farm

NIP : 19960972022032001
Jabatan : Apoteker UPTD Puskesmas Selomerto 2

Nama : Dwi Mardiyanti, A.Md. Kesling

NIP : NIP. 198604252019022003
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Selomerto 2

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian bat kadaluwarsa/rusak, telah melakukan serah

terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibua menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 27 Desember 2022

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Sanitarian Apoteker UPTD Puskesmas Selomerto 2

Dwi Mardiyanti, A.Md. Kesling apt. Alifa Rahmantia, S.Farm

NIP. 198604252019022003 NIP. 199609072022032001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 2

Idayati, Amd. Keb

NIP. 1971091519910320006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 2 KABUPATEN WONOSOBO
Jln. Raya Balekambang KM 16 Desa Balekambang, Kec. Selomerto, Kab. Wonosobo

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT DAN PERBEKES KADALUWARSA/RUSAK/HILANG
Nomor :

Pada hari ini Jumat, tanggal 27 bulan Desember Tahun 2022, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. PIHAK KE-1 : Idayati, Amd. Keb

NIP : 1971091519910320006
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 2

2. PIHAK KE-2 : PT. GIANT KARYA GROUP

Nama : ………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluwarsa/rusak, telah melakukan serah

terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 27 Desember 2022

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PT GIANT KARYA GROUP Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 2

(……………………………..) Idayati, Amd. Keb

NIP. 1971091519910320006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 2 KABUPATEN WONOSOBO
Jln. Raya Balekambang KM 16 Desa Balekambang, Kec. Selomerto, Kab. Wonosobo

Lampiran

DAFTAR OBAT KADALUWARSA/RUSAK

No NAMA OBAT SATUAN NOMOR ED JUMLAH KET

BATCH
1 Cetirizine syr 5 mg/5 ml Botol 29806006 01/02/2022 39
2 Ibuprofen Suspensi Botol S03024BK 01/02/2022 111
100mg/5ml
3 Bisakodil tab Tablet HTMPSD12183 01/03/2022 30
4 Bisakodil tab Tablet EDE096 01/03/2022 90
5 Furosemid tab 40 mg Tablet G91909B 31/03/2022 4.800
6 Furosemid tab 40 mg Tablet D90871B 31/03/2022 400
7 Oksitetrasiklin HCL Tube 940802 30/06/2022 137
salep mata 1 %
8 Prednison tab 5 mg Tablet 1002014 28/02/2022 200
9 Trifluoperazin tab 5 mg Tablet A80327 28/02/2022 500
10 Aqua pro inj steril, Botol A1074 01/01/2022 2
bebas pirogen
11 Kloramfenikol kapsul Kapsul X2388112-113 01/06/2022 700
500mg
12 Klorpromazin HCl tab Tablet A90964/5 01/04/2022 2940
100 mg
13 Parasetamol syr Botol 200511193 20/02/2022 1
120mg/5ml
14 Piridoxin HCL (vit B 6) Tablet G91834 30/06/2022 3500
tab 10 mg
15 Spironolacton tab 25mg Tablet 52A4173 31/03/2022 300
16 Epinefrin HCL inj Ampul 9620G022 30/07/2022 13
0,1%-1 ml
17 Prednison tab 5 mg Tablet K82323T 30/07/2022 800
18 Antimigren DOEN Tablet H92067B 07/12/2022 600
19 Asam Ascorbat (Vit C) Tablet 29804006 13/08/2022 700
tab 250 mg
20 Asam Ascorbat (Vit C) Tablet 29804006 13/08/2022 6500
tab 250 mg
21 Favirapir tablet 200mg Tablet G10124N 30/07/2022 720
22 Isoniazida ( INH ) tab Tablet A904237 30/06/2022 200
100 mg
23 Loratadine Tablet 10219H005 31/08/2022 650
24 Kotrimoksasol Forte Tablet A93020 30/11/2022 400
 960 mg
25 Amitriptilin 25 mg tab Tablet 10AT1004 09/10/2022 410
26 Anti hemoroid DOEN Supp 10296JW 09/2022 50
supp
27 Serum anti bisa ular vial 4700420 09/2022 1