PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN
Alamat: Desa Boenaga, Kec. Lasolo Kepualan, kab. Konawe Utara

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT RUSAK/ED
TAHUN 2021

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Dua Ribu Dua Puluh Satu
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Munarti, S.Farm.,Apt

Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Obat

Alamat : Desa Boenaga

Telp/Faks :

Dengan ini menyatakan telah melakukan pemeriksaan obat yang telah kadaluarsa/ED tahun 2021
untuk diserahkan kepada Gudang Farmasi Kabupaten :

Nama : Rita Sandi S.Farm.,Apt

Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Utara

Alamat : Wanggudu

Telp/Faks :

Daftar obat dan Alat kesehatan diserahkan sesuai yang terlampir dalam format pengisian obat
kadaluarsa

Boenaga 31 Desember 2021

Yang menyerahkan Yang menerima

Penanggung Jawab Gudang Obat Puskesmas LASKEP Petugas Instalasi Farmasi
Kabupaten Konawe Utara Kabupaten Konawe Utara

Munarti, S.Farm., Apt Rita Sandi S.Farm.,Apt

NIP 19890125202012 2 009 NIP 19840410 201101 2 025
 DAFTAR OBAT EKSPIRE/KADALUARSA
PUSKESMAS LASOLO KEPULAUAN

NO NAMA OBAT / BMHP JUMLAH TGL/BLN/THN KET

KADALUARSA
1 Antasida susp 13 botol 2021 Maret
2 Asam Folat tab 1 mg 400 tab 2021 Maret
3 Asiklovir tab 400 mg 500 tab 2021 Maret
4 Chloramphenicol 300 kaps 2021 Maret
5 Domperidon tab 10 mg 300 tab 2021 Maret
6 Furosemid tab 40 mg 570 tab 2021Maret
7 Tetrasiklin kapsul 250 mg 300 cap 2021 Maret
8 Tetrasiklin 500 mg 200 cap 2021 Maret
9 Eritromisin kaplet 200 kapl 2021 April
10 Deksametason inj 5 mg/ml 100 2021 Mei
11 Lidocain inj compositum 60 amp 2021 Mei
12 Otsu MgSO4 20% 38 botol 2021 Mei
13 Prednison 5 mg (remacort) 600 tab 2021 September
14 Captopril 25 mg 650 tab 2021 Desember
15 Diltiazem HCl tab 30 mg 200 tab 2021 Desember