PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAWA
KECAMATAN TANAH JAWA
Jl. SM. Raja No. 165 Kode Pos 21181
email : puskestanahjawa@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA

NOMOR : 132/PUSK-TJ/SK/TU/I/2023

TENTANG

PELAYANAN KEFARMASIAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang layanan klinis di Puskesmas, maka perlu

didukung oleh pelayanan farmasi yang baik.
b. bahwa untuk menunjang pelayanan farmasi yang baik di Puskesmas
Tanah Jawa diperlukan adanya kebijakan tentang pelayanan farmasi
selama lima hari dalam seminggu pada Puskesmas Tanah Jawa.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tanah Jawa tentang Pelayanan Farmasi
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2020 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA TENTANG

PELAYANAN FARMASI
Kesatu : Pelayanan farmasi Puskesmas Tanah Jawa sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini..
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas T. Jawa

Nomor :
 Tanggal : 02 Januari 2023

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

DI PUSKESMAS TANAH JAWA

Penanggung jawab pelayanan kefarmasian di Puskesmas tanah Jawa adalah

seorang Apoteker dan dibantu oleh Tenaga Teknis Kefarmasian yang memiliki
Surat Tanda Registrasi dan mempunyai Surat Ijin Kerja

No Nama NIP Jabatan Pendidikan

1 Dwi Evryany 198804042019032009 Apoteker Apoteker

2 Evrianna W. R. 198702062019032009 Asisten S-1

Simanjuntak Apoteker
3 Dwi Anjarwati 198101272007012017 Asisten S-1
Apoteker

Lampiran II
 PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN
KETERSEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS TANAH JAWA

1. Permintaan rutin yang dilakukan setiap bulan sesuai jadwal yang telah ditetapkan
2. Permintaan khusus, apabila terjadi kebutuhan obat yang meningkat sebelumnya
ada kekosongan obat/ ada kejadian luar biasa (KLB/ Bencana)
3. Puskesmas dapat melakukan pengadaan obat sendiri dengan menggunakan
dana kapitasi JKN menurut syarat dan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Tanah Jawa

pada tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA,

WIDYA STUTY SARAGIH

Lampiran III
 PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERI RESEP
DI PUSKESMAS TANAH JAWA

Petugas yang berhak menulis resep di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan

Poskesdes adalah dokter umum, dokter gigi, Kepala Pustu dan Poskesdes yang diberi
kewenangan.
Sebagaimana dimaksudkan resep yang ditulis oleh Kepala Pustu dan Poskesdes
adalah sebagai dokumen pengeluaran obat di Pustu dan Poskesdes dan tidak
dimaksudkan untuk pembelian obat ke Apotek atau Toko Obat.
No Nama NIP Jabatan

1. dr. Widya Stuty Saragih 198011222011012010 Kepala Puskesmas

2. dr. Natalina Sianipar Dokter Umum

3. dr. Fitriani Dokter Umum

4. drg. Gronnyke C.H Purba 198001052010012011 Dokter Gigi

Kepala Pustu Bosar

5. Pestaria Manalu 196902171994032001
Galugur
Kepala Pustu Bayu
6. Lasmaria Rajagukguk 196611121989032004
Bagasan
Juni Friskenny R.D M Kepala Pustu Mekar
7. 197206241994032002
Hutagaol Mulia
Kepala Pustu Maligas
8. Nurmauli Pane 196804021991032004
Tongah
Kepala Poskesdes
9. Rosmala Dewi Caniago
Bahkisat
Kepala Poskesdes
10. Elfrida Yanti Pangaribuan 198608152017042004
Baja Dolok

Lampiran IV
 PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
DI PUSKESMAS TANAH JAWA

1. Petugas Yang Berhak Meresepkan Obat Psikotopika dan Narkotika

No Nama NIP Jabatan

Kepala
1. dr. Widya Stuty Saragih 19801122 2011012010
Puskesmas

2. dr. Natalina Sianipar Dokter Umum

3. dr. Fitriani Dokter Umum

4. drg. Gronnyke C.H Purba 198001052010012011 Dokter Gigi

2. Jenis- Jenis Obat Psikotropika dan Narkotika

 Diazepam 2 mg Tablet
 Diazepam 5 mg/2. ml suppositoria
 Diazepam 5 mg injeksi
 Phenobarbital 30 mg tablet
 Codein 10 mg tablet

Ditetapkan di : Tanah Jawa

pada tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA,

WIDYA STUTY SARAGIH

Lampiran V
 PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI PUSKESMAS TANAH JAWA

No Nama Obat Satuan Jumlah

1 Epinefrin Injeksi Ampul 10

2 Aminophilin Ampul 10
3 Dexamethason Ampul 10
4 Ranitidine Ampul 10
5 Stesolid Rectal Sub Pcs 3
6 Atrofin Sulfat Injeksi Ampul 2
7 Diazepam Injeksi Ampul 2
8 Fitomenadion Injeksi Ampul 5
9 Metoclhorpramide injeksi Ampul 5
10 Lidocain Injeksi Ampul 5
11 Cairan Dextrose Botol 2
12 Cairan NACL Botol 2
13 Cairan RL Botol 2
14 Betadine 30 ml Botol 2
15 Rivanol 60 ml Botol 2
16 Gentamisin Salep Tube 2
17 Alkohol 70 % Botol 2
18 Magnesium Sulfat Tube

Ditetapkan di : Tanah Jawa

pada tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA,

WIDYA STUTY SARAGIH