SK PENDELEGASIAN Asinsten Apoteker

KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jalan Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong, Kode Pos 61354 Jatim
Telp. (031) 7924035,Fax:-, Email : pkmdawar@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

NOMOR : 188.4/..../416-102.11/2017
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN FARMASI

KEPADA PERAWAT RUANGAN GAWAT DARURAT DAN RUANGAN RAWAT
INAP
DI UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG
KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan klinis asisten apoteker perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa pemeberian obat untuk mengobati pasien
pembentukan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. bahwa untuk meningkatkan tanggung jawab dan
akuntabilitas pelayanan kesehatan bagi petugas maupun
masyarakat di UPT Puskesmas Dawarblandong maka perlu
diberikan wewenang dalam hal pelayanan kesehatan dasar
kepada Perawat di Puskesmas Dawarblandong;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a,perlu ditetapkan dengan keputusan kepala
puskesmas.
Mengipngat : 1. Undang-UndangNomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan ;
4. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomer :
889/MENKES/PER/V/2001 tentang izin praktik dan izin
kerja tenaga kefarmasian;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktik KeAsisten Apotekeran;
6. Keputusan menteri negara pendayagunaan negara nomor :
07/KEP/M.PAN/12/1999 tentang jabatan fungsional jabatan
asisten apoteker dan angka kreditnya.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

TENTANG PENDELEGASIAN PETUGAS RUANGAN FARMASI
KEPADA PERAWAT RUANGAN GAWAT DARURAT DAN
RUANGAN RAWAT INAP DI UPT PUSKESMAS
DAWARBLANDONG.
KESATU : Nama perawat yang dinilai mampu untuk melaksanakan
pelimpahan tugas dan wewenang pelayanan kesehatan tingkat
dasar adalah sebagaimana yang tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
KEDUA : Tugas dan wewenang yang dilimpahkan adalah untuk
melakukan peracikan obat,penyerahan obat dan pemberian
informasi obat.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan atau perbaikansebagai mana mestinya.
Ditetapkan di : Mojokerto
PadaTanggal : Oktober 2017
Kepala UPT Puskesmas

Dawarblandong,
NINIK MUNAWATI, STr.Keb

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017
Tanggal : Oktober 2017
Tentang : Pendelegasian petugas ruangan farmasi kepada
Perawat Ruangan gawat darurat dan ruangan Rawat
inap di UPT Puskesmas Dawarblandong.
N Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

o
1. Supriyadi, 197302161996031002 Penata Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
Amd.Kep. (III/c)
Pada tanggal : Oktober 2017
Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Wewenang Khusus
Supriyadi,Amd.Kep.
Siti Rukmini,AMd NIP. 197302161996031002
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong,

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017
.
.
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

2. Akmad Bayu - - Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
S,S.Kep.Ns.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Akmad Bayu S,S.Kep.Ns.
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017
.
.

3. Yeyen - - Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
S,Amd.Kep.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd
Yeyen S,Amd.Kep
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 0

Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

4. Ressa - - Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
Bhakti,Amd.Kep.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Ressa Bhakti,Amd.Kep.
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

5. Suparjo - - Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
rustam,Amd.Kep.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Suparjo rustam,Amd.Kep.
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

o
6. Thomas - - Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
Wijayanto,Amd.Kep.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Thomas Wijayanto,Amd.Kep.
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

7. Abdul aziz - - Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
zaini,Amd.Kep.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Abdul aziz zaini,Amd.Kep.
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

8. Cicik,Amd.Kep. - Perawat Puskesmas
Dawarblandong.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Cicik,Amd.Kep.
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

o
9. Wahyu,Amd.Kep. Perawat Puskesmas
Dawarblandong.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Wahyu,Amd.Kep.
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

10.. Yuli,Amd.Kep Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Yuli,Amd.Kep
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

11. Dimas,Amd.Kep. Perawat Puskesmas
Dawarblandong.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Dimas,Amd.Kep.
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 188.4/..../416-102.11/2017
TENTANG

KEPADA PERAWAT RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan klini asisten apoteker perlu

puskesmas.
Kedokteran;
Puskesmas.
MEMUTUSKAN

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS
RUANGAN FARMASI KEPADA PERAWAT RUANGAN
PEMERIKSAAN UMUM DI UPT PUSKESMAS
DAWARBLANDONG.
ini.
informasi obat.

Dawarblandong,

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017
Perawat Ruangan Pemeriksan Umum di UPT Puskesmas
Dawarblandong.

o
1. Edi 196905111993031005 Penata Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
susanto, (III/d)
Amd.Kep.

Wewenang Khusus
Edi susanto,Amd.Kep.
Mengetahui
PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017
Dawarblandong.

2. Imam 197406202006041010 Penata Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
Sofi’i,Amd. (III/b)
Keb

Wewenang Khusus
Imam Sofi’i,Amd.Keb
Mengetahui
PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017
Dawarblandong.

3. Bherta .W.R, 198405162009012006 Penata Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
S.Kep.Ns. (III/a)

Wewenang Khusus
Bherta .W.R,S.Kep.Ns.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19840516 200901 2 006
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 188.4/..../416-102.11/2017
TENTANG

KEPADA BIDAN RUANGAN KESEHATAN IBU DAN KB

puskesmas.
Kedokteran;
Puskesmas.
MEMUTUSKAN

RUANGAN FARMASI KEPADA BIDAN RUANGAN
KESEHATAN IBU DAN KB DI UPT PUSKESMAS
DAWARBLANDONG.
KESATU : Nama Bidan yang dinilai mampu untuk melaksanakan
ini.
informasi obat.

Dawarblandong

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017
Perawat Ruangan kesehatan ibu dan kb di UPT
Puskesmas Dawarblandong.

1. Iswati,STr. 19690510 199203 2 010 Penata Bidan Puskesmas
Dawarblandong.
Keb. (III/c) kordinator
P Pada Pada tanggal : Oktober 2017
Asisten Apoteker Yang Memberi

Wewenang Khusus Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus
Iswati,STr.Keb.
Siti Rukmini,AMd NIP. 19690510 199203 2 010
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017
Tentang : Pendelegasian petugas ruangan farmasi Perawat
Ruangan kesehatan ibu dan kb di UPT Puskesmas
Dawarblandong.

2. Duwi - - Bidan Puskesmas
Dawarblandong.
Sariasih,AMd.Keb
.
Asisten Apoteker Yang Memberi Bidan Yang Diberi Wewenang Khusus

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Duwi Sariasih,AMd.Keb
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 188.4/..../416-102.11/2017
TENTANG

KEPADA PERAWAT RUANGAN PEMERIKSAAN LANJUT USIA

puskesmas.
Kedokteran;
Puskesmas.
MEMUTUSKAN

RUANGAN FARMASI KEPADA PERAWAT RUANGAN
PEMERIKSAN LANJUT USIA DI UPT PUSKESMAS
DAWARBLANDONG.
ini.
informasi obat.

Dawarblandong

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017
Perawat Ruangan Pemeriksaan Lanjut usia di UPT

1. Sekar 197609122008012017 Penata Perawat Puskesmas
Dawarblandong.
suhartini, (III/b)
S.Kep.Ns.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Sekar suhartini,S Kep.Ns.
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 188.4/..../416-102.11/2017
TENTANG

KEPADA BIDAN DI RUANGAN PERSALINAN DAN PASCA PERSALINAN

puskesmas.
Mengipngat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
Puskesmas.
MEMUTUSKAN

RUANGAN FARMASI KEPADA BIDAN RUANGAN
PERSALINAN DAN RUANGAN PASCA PERSALINAN DI UPT
PUSKESMAS DAWARBLANDONG.
KESATU : Nama Bidan yang dinilai mampu untuk melaksanakan
ini.
informasi obat.

Dawarblandong,

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017
Tentang : Pendelegasian petugas ruangan farmasi kepada Bidan
Ruangan Persalinan dan Pasca Persalinan di UPT

1. Allmaghfiroh, - Bidan Puskesmas
Dawarblandong.
Amd..Keb.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Allmaghfiroh,Amd..Keb.
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003
Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

2. Eka Nuning - Bidan Puskesmas
Dawarblandong.
A,AMd.Keb.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Eka Nuning A,AMd.Keb
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

3. Sandy,AMd.Keb. - - Bidan Puskesmas
Dawarblandong.
Asisten Apoteker Yang Memberi BidanYang Diberi Wewenang Khusus

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Sandy,AMd.Keb
Mengetahui

PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

Nomor : 188.4/..../416-102.11/2017

4. Isma’iyah,AMd.Keb. - - Bidan Puskesmas
Dawarblandong.

Wewenang Khusus
Siti Rukmini,AMd Isma’iyah,AMd.Keb.
Mengetahui
PENATA
NIP. 19710620 199302 2 003

SK PENDELEGASIAN Asinsten Apoteker

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK PENDELEGASIAN Asinsten Apoteker

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KABUPATEN MOJOKERTO

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN FARMASI

KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan klinis asisten apoteker perlu

Mengipngat : 1. Undang-UndangNomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

Kepala UPT Puskesmas

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

N Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Akmad Bayu S,S.Kep.Ns.

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Ressa Bhakti,Amd.Kep.

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Suparjo rustam,Amd.Kep.

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

N Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Thomas Wijayanto,Amd.Kep.

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Abdul aziz zaini,Amd.Kep.

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Cicik,Amd.Kep.

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

N Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Wahyu,Amd.Kep.

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Yuli,Amd.Kep

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Siti Rukmini,AMd Dimas,Amd.Kep.

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS RUANGAN FARMASI

KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan klini asisten apoteker perlu

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

Kepala UPT Puskesmas

NINIK MUNAWATI, STr.Keb

N Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Posisi

Asisten Apoteker Yang Memberi Perawat Yang Diberi Wewenang Khusus