PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS LEBAKGEDONG
Jln Raya Warungbanten KM.3 Kec. Lebakgedong,Kab. Lebak.42372

SURAT PERMOHONAN OBAT JIWA

No. : 440/011/PKM-LG/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alif Bayu Praja

Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Lebakgedong

Dengan ini mengajukan permohonan obat/alat kesehatan sebagai berikut :

NO NAMA OBAT/ALKES SATUAN JUMLAH

1 Skizonoat Inject Ampul 3

2 Carbamazepine 200 mg Tablet 500
3 THP Tablet 300
4 CPZ Tablet 300
5 Risperidone 2 mg Tablet 100

Demikian surat permohonan ini dibuat, agar dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Mengetahui Lebakgedong, 03 Februari 2020

Plt. Kepala Puskesmas Rangkasbitung Dokter Umum Puskesmas Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

H. Suripto, AMKL dr. Alif Bayu Praja

NIP. 19660622 198803 1006
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS LEBAKGEDONG
Jln Raya Warungbanten KM.3 Kec. Lebakgedong,Kab. Lebak.42372

SURAT PERMOHONAN OBAT JIWA

No. : 440/037/PKM-LG/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Renzy Sidiawanti, Amd.Keb

Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa Puskesmas Lebakgedong

Dengan ini mengajukan permohonan obat/alat kesehatan sebagai berikut :

NO NAMA OBAT/ALKES SATUAN JUMLAH

1 CPZ 100 mg Tablet 200

2 Risperidone 2 mg Tablet 100
3 Clobazam Tablet 200

Demikian surat permohonan ini dibuat, agar dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Lebakgedong, 22 Februari 2021

Kepala Puskesmas Lebakgedong Pengelola Kesehatan Jiwa

Kabupaten Lebak

H.Pardi, Amd.Kep, SKM Renzy Sidiawanti, Amd.Keb

NIP. 19760515 200212 1006

Dokter Umum Puskesmas Lebakgedong

dr. Siti Huriyah