PUSKESMAS LEBAKGEDONG
Jln Raya Cipanas-Wr.Banten KM.03 Banjarirgasi,Kec.Lebakgedong,Kab. Lebak
TENTANG
Ditetapkan di : Lebakgedong
Pada tanggal : 11 Januari 2019
FARHAN HERLI
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Lebakgedong
Nomor : / / /2019
Tanggal : Januari 2019
Tentang : Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis Dan Keselamatan Pasien
Ketua
Ditetapkan di : Lebakgedong
Pada tanggal : Januari 2019
Farhan Herli,
LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN LEBAKGEDONG
NOMOR : / / / 2019
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS LEBAKGEDONG
1 2 3 4 5 6 7
1
dst
Verifikasi :
TANGGA
VERBAL YANG TELAH DI READ BACK,
NO RUANGAN DPJP % PENCAPAIAN
L
YANG WRITE BACK & SIGN HERE
TERIDENTIFIKASI DENGAN TEPAT DAN BENAR
1 2 3 4 5 6 7
1
dst
VALIDASI :
dst
Verifikasi :
STANDAR PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan pada Pasien yang Benar
JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
OPERASIONA misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
L pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out adalah
suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk
melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang
benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai
dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
ALASAN DAN Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di Puskesmas yang membutuhkan
IMPLIKASI tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena
tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
DENOMINATO Jumlah seluruh tindakan operasi
R
FORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi
STANDAR 0%
KRITERIA Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room).
Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah
orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar bedah setiap
bulan.
REKAPITULAS Setiap bulan, oleh patient safety officer
I UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PELAPORAN
AREA Instalasi UGD
PIC Ka. UGD
NAMA KEPATUHAN
AKTIFITAS CUCI
PETUGAS 6 LANGKAH RERATA % PETUGAS
NO UNIT PETUGAS YG TANGAN KET
YANG CUCI PENCAPAIAN MONITORING
DIMONITORING PADA 5
DIMONITORING TANGAN
MOMENT
(YA / TDK)
(YA / TDK)
1 2 3 4 5 6 7
1
dst
Verifikasi :
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
dst
Verifikasi :
Farhan Herli,