Buku Profil Indikator Mutu 2023

BUKU PROFIL INDIKATOR MUTU
RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA

TAHUN 2023
TERBITAN TAHUN 2023
Jalan Duren Tiga Raya No 5

Pancoran, Jakarta 12780
Telp 021 7976605
www.brawijayahospital.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA
NOMOR: BDT/DIR/SK/I/2023/002.2
TENTANG
PROFIL INDIKATOR MUTU

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga,
ada kewajiban rumah sakit dalam menetapkan standar pelayanan agar
sesuai dengan standar yang telah ditentukan baik dari Kementerian
Kesehatan maupun RSIA Brawijaya Duren Tiga;
b. Bahwa dalam melaksanakan kegiatan tersebut maka dipandang perlu
adanya pemilihan indikator mutu di RSIA Brawijaya Duren Tiga;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a
& b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga tentang Profil Indikator
Mutu di RSIA Brawijaya Duren Tiga.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 tentang
Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
8. Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun 1994;
9. Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit (patient safety),
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA TENTANG PROFIL

INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA.
Kesatu : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga Tentang Profil
Indikator Mutu Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Brawijaya Duren Tiga
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Memberlakukan Profil Indikator Mutu di RSIA Brawijaya Duren Tiga
sebagaimana uraian terlampir dalam surat keputusan ini.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : J akarta
Pada tanggal : 4 Januari 2023
Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga
(dr.Mohamad Firas,MARS)
INDIKATOR MUTU NASIONAL
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator
yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi
pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal
(lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada
setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
a Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
b Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya
sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
c Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan
lainlain.
d Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan
identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Eksklusi: -
Formula (Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi benar ÷ Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi) × 100%
Sumber Data Hasil observasi
Frekuensi Pengumpulan Harian
1
Data
Periode Analisis Bulanan
Cara Pengumpulan Data Sensus Harian
Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Rencana Analisis Statistik: Grafik Garis
Interpretasi data: Trend perbandingan tiap bulan
Instrumen Pengambilan Formulir observasi kepatuhan identifikasi pasien
Data
Penanggung Jawab Semua Unit
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≤ 30 menit

Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di
Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, ini
masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu
ini terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka
Kematian Ibu ini mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan
tata kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan.
Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau kecepatan proses
pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
Ibu dan Bayi
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi
yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang
bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak dapat
ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio sesarea
pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan
hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea emergensi
dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan pelayanan seksio sesaria
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤
30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I
Target Pencapaian ≥80 %
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: Seksio sesarea emergensi kategori I Misalnya: fetal distress
menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat menumbung, gagal
vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante
partum dengan perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea
2
(PBS).
Eksklusi: -
Formula (Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤
30 menit ÷ Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I) × 100%
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Formulir waktu tanggap sectio caesaria emergensi
Data
Penanggung Jawab Koordinator OK & VK
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan termasuk
di unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat maupun darurat
namun tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana diagnosis dan
pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai dasar untuk
perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat waktu dan
efisien sehingga meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput data sebagai pasien
atau pada saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran
online.
a pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis.
b pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien melakukan
konfirmasi kehadiran kepada petugas pendaftaran sesuai jam
pelayanan pada pendaftaran online sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
c Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti pendaftaran
tercetak pada anjungan mandiri sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 50 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
3
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Pasien yang berobat di rawat jalan
Eksklusi :
a. Pasien medical check up, pasien poli gigi
b. Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri datang lebih dari
50 menit dari waktu yang sudah ditentukan
c. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula (Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 50 menit ÷ Jumlah
pasien rawat jalan yang diobservasi) × 100%
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Data
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Instrumen Pengambilan Formulir waktu tunggu rawat jalan
Data
Penanggung Jawab Koordinator Rawat Jalan
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien
untuk mendapatkan hasil pelayanan seperti yang diinginkan dan
menghindari komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan operasi
Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya terencana
atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda lebih
dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan.
Jenis Indikator Profil
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian ≤5%
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: Pasien operasi elektif
Eksklusi: Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula (Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam ÷ Jumlah
pasien operasi elektif) × 100%
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi dan data
pelaksanaan operasi.
4
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Formulir penundaan operasi elektif
Data
Penanggung Jawab Koordinator OK dan VK
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visit Dokter

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan pasien,
bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 – 14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Visite dokter pada pasien rawat inap
Eksklusi :
a. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
b. Pasien konsul
Formula (Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00 ÷ Jumlah
pasien yang diobservasi) × 100%
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam medik
Data
Instrumen Pengambilan Formulir kepatuhan waktu visit dokter
Data
Penanggung Jawab Koordinator Rawat Inap dan Koordinator Kamar Bayi dan High Care
5
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis sangat
penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan
kondisi pasien yang membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk
upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai kritis
dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan risiko keselamatan
pasien
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis
sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan
sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang
diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan ≤
30 menit
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori
hasil kritis
Eksklusi: -
Formula (Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit ÷ Jumlah
hasil kritis laboratorium yang diobservasi) × 100%
Sumber Data Data sekunder dari: Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Data
Instrumen Pengambilan Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Data
Penanggung Jawab Koordinator Laboratorium dan Radiologi
6
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS
Dasar Pemikiran 1. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan efisiensi dalam
penggunaan obat-obatan.
2. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-masukan
pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat, rasio
risiko dan manfaat, berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan
obat-obatan di rumah sakit mengacu pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien
berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium rumah sakit
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter
meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS
Denominator Jumlah seluruh R/
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Semua resep yang dilayani di RS
Eksklusi : -
Formula (Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS ÷ Jumlah seluruh R/) ×
100%
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Data
Instrumen Pengambilan Formulir kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit
Data
Penanggung Jawab Koordinator Farmasi
7
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit yang
dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan
sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol - based handrubs) dengan
kandungan alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan
tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat
tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama
perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan
pasien.
b Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan
yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril atau aseptik,
contoh: pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan
lain-lain.
d Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.
e Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan
kebersihan tangan setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di
lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar
kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau
tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan tangan
8
yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan
pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit sesuai
dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan observasi dalam satu
bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah pemberi
pelayanan yang diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu observasi
tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat semua indikasi
kegiatan yang dilakukan.
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam
periode observasi
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
harus melakukan kebersihan tangan
Eksklusi : -
Formula (Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan ÷ Jumlah total
peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi) × 100%
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan
pasien
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Cara Pengumpulan Data Observasi
Sampel Minimal 200 Peluang
Instrumen Pengambilan Formulir kepatuhan kebersihan tangan
Data
9
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya
pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a Asesment awal risiko jatuh
b Assesment ulang risiko jatuh
c Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan
ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko
tinggi jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Eksklusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Formula (Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh ÷ Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
jatuh yang diobservasi × 100%
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Data
Instrumen Pengambilan Formulir upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Data
Penanggung Jawab Koordinator Rawat Inap dan Koordinator Kamar Bayi & High Care
10
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan Kedokteran. Untuk menjamin
kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah sakit terhadap standar
pelayanan maka perlu dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah kepatuhan
seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai dengan prioritas nasional
adalah:
a Hipertensi
b Diabetes melitus
c TB
d HIV
e Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway untuk RS khusus disesuaikan dengan
program prioritas nasional yang ada dan pelayanan prioritas di rumah
sakit tersebut.
Dimensi Mutu Efektivitas, integrasi
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurasi risiko
proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktik klinik yang berbasis bukti.
Terselenggaranya standariasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga

dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan
klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang diberikan pada
pasien, berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan
keperawatan dan standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu
tertentu selama pasien dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara
terintegrasi yang diberikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada
pasien yang sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang diobservasi
Kriteria inklusi dan ekslusi Insklusi: Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup
clinical pathway yang diukur
Eksklusi:
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
11
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam
perkembangan pelayanan.
Formula (Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway ÷
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi) × 100%
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Data
Instrumen Pengambilan Formulir kepatuhan clinical pathway
Data
Penanggung Jawab Deprtemen Pelayanan Medis, Departemen Keperawatan, Komite Nakes
Lain, Koordinator Rekam Medis
Judul Indikator Kepuasan Pasien

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-upaya
peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap
kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada di lokasi
unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel dari Krejcie
dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas layanan
yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel penyusunan survey
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
a Persyaratan.
b Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c Waktu Penyelesaian.
d Biaya/Tarif.
e Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f Kompetensi Pelaksana.
g Perilaku Pelaksana.
h Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
12
i Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei
Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Numerator Tidak ada
Denominator Tidak ada
Target Pencapaian ≥76.61%
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : seluruh pasien
Eksklusi : pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau
tidak ada keluarga yang mendampingi
Formula (Total nilai persepsi seluruh responden ÷ Total unsur yang terisi dari
seluruh responden) × 25
Sumber Data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei
Data
Cara Pengumpulan Data Survey
Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Instrumen Pengambilan Sensus harian
Data
Penanggung Jawab Koordinator Marketing dan Promosi Layanan
Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
Apabila selama perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit belum
menunaikan kewajiban tersebut maka pasien memiliki hak untuk
mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon dan
menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang telah ditetapkan agar
keluhan pasien dapat segera teratasi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan pasien
agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk pemenuhan
hak pasien
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu Rumah sakit
dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau melalui media massa
melalui tahapan identifikasi, penetapan grading risiko, analisis hingga
tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1
x 24 jam sejak keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung berhubungan dengan
13
polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/ kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material, dan lain-lain.
b Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial, dan lain-lain.
c Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7
hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak menimbulkan kerugian
berarti baik material maupun immaterial
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : seluruh komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Eksklusi : -
Formula (Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan berdasarkan grading ÷ Jumlah komplain yang disurvei) ×
100%
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Data
Instrumen Pengambilan 1. Formulir Komplain
Data 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Penanggung Jawab Koordinator Marketing dan Promosi Layanan
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD). 6. Rumah Sakit harus
memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai
14
penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara untuk
melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika melakukan
tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan APD,
contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas laboratorium.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode yang
ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam
periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode
observasi
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Eksklusi : -
Formula (Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam
periode observasi ÷ Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi) × 100%
Data
Instrumen Pengambilan Formulir observasi kepatuhan penggunaan apd
Data
15
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (RSIABDT)
1. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Judul Indikator Verifikasi Identitas Pasien

2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator
yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi
pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal
(lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada
setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
a Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
b Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya
sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
c Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-
lain.
d Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan
identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Eksklusi: -
Formula (Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi benar ÷ Jumlah pemberi pelayanan yang
16
diobservasi dalam periode observasi) × 100%
Data
Instrumen Pengambilan Formulir observasi kepatuhan identifikasi pasien
Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Rawat Jalan & UGD, Koordinator Unit Rawat Inap,
Koordinator Unit NICU, Koordinator Unit Kamar Bedah & Kamar Bersalin,
Koordinator Unit Farmasi, Koordinator Unit Laboratorium, Koordinator Unit
Radiologi, Koordinator Unit MCU, Koordinator Unit Fisioterapi dan
Koordinator Unit Gizi
Judul Indikator Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas pada Pasien di UGD

yang akan Rawat Inap
Dasar Pemikiran Sasaran keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang bermutu
Definisi Operasional Gelang Identitas adalah gelang yang dipasangkan pada bagian tubuh
pasien ( lengan, tungkai). Gelang identitas terdiri dari 2 jenis : gelang
berwarna biru muda untuk pasien laki-laki dan gelang berwarna pink
untuk pasien perempuan.
Numerator Jumlah pasien UGD yang akan rawat inap terpasang gelang identitas
dengan benar
Denominator Jumlah pasien UGD yang akan rawat inap
Kriteria inklusi dan ekslusi -
Formula (Jumlah pasien UGD yang akan rawat inap terpasang gelang identitas
dengan benar ÷ Jumlah pasien UGD yang akan rawat inap) × 100%
Sumber Data Laporan Insiden
Data
Data
Koordinator Unit NICU, Koordinator Unit Kamar Bedah & Kamar Bersalin.
17
Judul Indikator Penerapan Komunikasi Saat Menerima Instruksi Melalui Telepon
Dasar Pemikiran 1.Komunikasi yang efektif antar sesama pemberi layanan.
2.Sasaran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Mutu Pelayanan
Tujuan Terselengaranya Pelayanan Medis yang bermutu dan aman
Definisi Operasional Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur TULBAKON / Read Back adalah kegiatan
untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan
Numerator Jumlah petugas yang melaksanakan TULBAKON dan terdokumentasi
Denominator Jumlah dokumentasi yang di survei
Formula (Jumlah petugas yang melaksanakan TULBAKON dan terdokumentasi ÷
Jumlah dokumentasi yang di survey) × 100%
Sumber Data TBaK pada buku operan shift
Data
Instrumen Pengambilan Formulir Tulbakon
Data
Koordinator Unit Front Liner serta Koordinator Unit Gizi
Judul Indikator Penerapan Komunikasi Saat Serah Terima Pasien Antar Unit
Dasar Pemikiran 1.Komunikasi yang efektif antar sesama pemberi layanan.
2.Sasaran Keselamatan Pasien
Tujuan Terselengaranya Pelayanan Medis yang bermutu dan aman
Definisi Operasional
Numerator
Denominator
Formula
18
Sumber Data
Data
Instrumen Pengambilan Formulir Serah Terima Pasien Antar Unit
Data
Koordinator Unit Front Liner serta Koordinator Unit Gizi
Judul Indikator Peningkatan Keamanan Obat-obatan yangperlu di waspadai

( High Alert)
Dasar Pemikiran Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika
diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Untuk itu perlu dilakukan
monitoring terhadap penyimpanan Obat High Alert sesuai regulasi untuk
menghindari kesalahan pemberian.
Dimensi Mutu Keselamatan/Kesinambungan/ Mutu pelayanan
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (High Allert Medication ) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak I inginkan
(adverse event)
Jenis Indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah Obat-obatan yang perlu di waspadai (higt alert) yang di beri label
higt alert dan melkukan proses double cek pada saat penyerahan
Denominator Jumlah seluruih Obat-obatan yang perlu di waspadai (higt alert) yang di
serahkan
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi :
Eksklusi :
Formula
Sumber Data Hasil ceklis Supervisi Staf Farmasi terhadap Obat High Alert
Data
Sampel Total
19
Instrumen Pengambilan Formulir Ceklis Supervisi Obat-obat High Alert
Data
Judul Indikator Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Check List di

Kamar Operasi
Dasar Pemikiran Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah
sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan
dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Operasi yang dilakukan di ruang OK
Eksklusi : -
Formula (Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian ÷ Jumlah pasien
pembedahan di ruang operasi) × 100%
Sumber Data Catatan data pasien operasi
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Instrumen Pengambilan Data Formulir kelengkapan SSC
20
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan
sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol - based handrubs) dengan
kandungan alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan
tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat
tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama
perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
f Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan
pasien.
g Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
h Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan
yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril atau aseptik,
contoh: pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan
lain-lain.
i Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.
j Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan
kebersihan tangan setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di
lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar
kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau
tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan tangan
21
yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan
pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan dengan benar.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit sesuai
dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan observasi dalam satu
bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah pemberi
pelayanan yang diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu observasi
tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat semua indikasi
kegiatan yang dilakukan.
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam
periode observasi
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
harus melakukan kebersihan tangan
Eksklusi : -
Formula (Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan ÷ Jumlah total
peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi) × 100%
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan
pasien
Data
Sampel Minimal 200 Peluang
Instrumen Pengambilan Formulir kepatuhan kebersihan tangan
Data
Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh di Rawat Jalan
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan Rawat Jalan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan Rawat
22
Jalan yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a Skrinning risiko jatuh secara cepat (Get Up and Go)
b Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan
upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat jalan yang berisiko tinggi
jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator Jumlah pasien rawat jalan berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan upaya
pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat Jalan berisiko tinggi jatuh
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Pasien rawat jalan berisiko tinggi jatuh
Eksklusi : pasien menolak intervensi
Formula (Jumlah pasien rawat jalan berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan upaya
pencegahan risiko jatuh ÷ Jumlah pasien rawat Jalan berisiko tinggi
jatuh ) × 100%
Sumber Data Pencatatan pada Log book Petugas Keamanan
Data
Instrumen Pengambilan Formulir Get Up and Go
Data
Penanggung Jawab Koordinator Keamanan
2. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS OBSTETRI (SC DGN ERACS)
Judul Indikator Keberhasilan Pelayanan ERACS pada Pasien SC di Rawat Inap

Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan erasc yang bermutu
Definisi Operasional Pasien 6 jam Post SC dengan ERACS mampu melakukan mobilisasi secara
bertahab dan sudah bisa berjalan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami keluhan 6 jam post sc dengan eracs sudah
bisa berjalan
Denominator Jumlah pasien SC dengan Eracs
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: -
Eksklusi: -
23
Formula (Jumlah pasien yang mengalami keluhan 6 jam post sc dengan eracs ÷
Jumlah pasien SC dengan Eracs) × 100%
Sumber Data Data rawat inap
Data
Instrumen Pengambilan Form monitoring pasien post-op eracs
Data
Penanggung Jawab Koordinator Rawat Inap
Judul Indikator Keberhasilan Pelayanan ERACS pada Pasien SC di RR

Dasar Pemikiran
Tujuan Terselenggaranya pelayanan erasc yang bermutu
Definisi Operasional Mobilisasi pasien SC dengan ERACS selama 2 jam Post Operasi di RR
sudah bisa angkat kaki dan 1/2 duduk, saat pindah ke ruangan bisa
bergeser sendiri sesuai Indikasi yang di perbolehkan
Numerator Jumlah Pasien SC + ERACS 2 Jam Post Operasi di RR yang sudah bisa
angkat kaki dan 1/2 duduk
Denominator Jumlah pasien SC + Eracs
Eksklusi: -
Formula (Jumlah Pasien SC + ERACS 2 Jam Post Operasi di RR yang sudah bisa
angkat kaki dan 1/2 duduk ÷ Jumlah pasien SC + Eracs) × 100%
Sumber Data Data OK
Data
Instrumen Pengambilan Form monitoring pasien SC eracs
Data
Judul Indikator Keberhasilan Pelayanan ERACS pada Pasien SC di Gizi

Dasar Pemikiran
24
Tujuan Terselenggaranya pelayanan ERACS yang bermutu
Numerator Jumlah Pasien SC + ERACS yang mendapatkan Asupan Juice 2 jam
sebelum operasi
Denominator Jumlah pasien SC + Eracs
Eksklusi: -
Formula (Jumlah Pasien SC + ERACS yang mendapatkan Asupan Juice 2 jam
sebelum operasi) × 100%
Sumber Data Data OK
Data
Instrumen Pengambilan Form monitoring pasien SC eracs
Data
Penanggung Jawab Koordinator Gizi
3. INDIKATOR TUJUAN STRATEGIS RS : Layanan Unggulan : MCU
Judul Indikator Ketepatan Pengiriman Hasil MCU ke pasien

Dasar Pemikiran 1. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil MCU sangat penting dalam
kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien
yang membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu
Tujuan Mengukur ketepatan pengiriman hasil MCU
Definisi Operasional Suatu upaya dalam meningkatkan kinerja yang optimal untuk
menyelesaikan hasil MCU dan kerjasama yang baik dengan tim penunjang
sehingga hasil bisa tepat waktu.
Numerator Jumlah keterlambatan hasil MCU pasien
Denominator Jumlah seluruh peserta MCU dengan pemeriksaan penunjang diluar
rujukan khusus
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi:.
Eksklusi: -
Formula (Jumlah keterlambatan hasil MCU pasien : Jumlah seleruh peserta MCU
dengan pemeriksaan penunjang diluar rujukan khusus) x 100%
25
Data
Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit MCU
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
1. UNIT GAWAT DARURAT

Judul Indikator Waktu Tanggap Pelayanan Maternitas ≤ 1 Jam
Dasar Pemikiran Terciptanya pelayanan yang responsive pada pasien Maternitas
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan Maternitas yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan ibu hamil dan bayi yang dikandungnya.
Definisi Operasional Waktu Tanggap Pelayanan Maternitas adalah waktu yang dibutuhkan
mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan
dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Numerator Jumlah pasien Maternitas yang mendapatkan pelayanan maternity di
UGD dalam waktu ≤ 1 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien maternitas yang mendapatkan pelayanan ke UGD
di rumah sakit
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: Semua pasien maternitas di UGD;
Eksklusi: situasi bencana (disaster)/musibah massal, pasien Maternitas
yang tidak bisa dilayanai di RSIABDT karena keterbatasan Layanan.
Formula (Jumlah pasien maternitas yang mendapatkan pelayanan Maternitas
dalam waktu ≤ 1 jam ÷ Jumlah seluruh pasien maternitas yang
mendapatkan pelayanan maternitas di UGD RSIABDT) × 100%
Sumber Data Sensus harian
Instrumen Pengambilan Data Sensus harian
Penanggung Jawab Koordinator Rawat Jalan & UGD
26
Judul Indikator Angka Keterlambatan Pelayanan Pemeriksaan Darah Rutin Atau
H2Tl Dari Igd <20 Menit
Dasar Pemikiran Menilai kecepatan pelayanan pemeriksaan darah
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu
mulai pasien diambill sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi ≤ 20 menit
Numerator Jumlah waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey
dalam satu bulan dengan masa tunggu ≤ 20 menit
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : -
Eksklusi : -
Formula (Jumlah waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey
dalam satu bulan dengan masa tunggu ≤ 20 menit ÷ Jumlah pasien yang
diperiksa di laboratorium yang disurvey) × 100%
Sumber Data Data rekam medis pasien
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Logbook keterlambatan pelayanan pemeriksaan darah rutin
Data
2. UNIT RAWAT JALAN
Judul Indikator Ketepatan Pelaporan KPRS maksimal 2 x 24

Dasar Pemikiran Mengembangkan Budaya Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan/ Mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang bermutu dan Keselamatan Pasien
Definisi Operasional Ketepatan Pelaporan KPRS adalah proses pelaporan untuk Insiden yang
terjadi ke subtim IKP tim Mutu RS dalam waktu 2 X 24 jam
Numerator Jumlah seluruh Insiden yang dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam
Denominator Jumlah seluruh Insiden yang terjadi di Rawat Jalan RSIABDT
Eksklusi : -
27
Formula (Jumlah seluruh insiden yg dilaporkan dlm waktu 2 x 24 jam ÷ Jumlah
seluruh Insiden yang terjadi di RAJAL RSIABDT) × 100%
Sumber Data Data di Unit RAJAL
Frekuensi Pengumpulan Setiap terjadi Insiden
Data
Instrumen Pengambilan Laporan Insiden
Data
3. UNIT FISIOTERAPI
Judul Indikator Pasien Rehabilitasi Medis yang Drop Out

Dasar Pemikiran
Definisi Operasional Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah
pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi yang telah
direncanakan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai
program.
Eksklusi : -
Formula (Jumlah seluruh pasien yang drop out ÷ Jumlah seluruh pasien yang
diprogram rehabilitasi medis) × 100%
Sumber Data Register rehabilitasi medis
Data
Instrumen Pengambilan Logbook pasien yang drop out
Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Fisioterapi
28
Judul Indikator Terjadinya Luka Bakar Karena Pemakaian Infra Red
Dasar Pemikiran
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang bermutu dan keselamatan pasien
Numerator
Denominator
Eksklusi : -
Formula
Sumber Data Data di Unit Fisioterapi
Frekuensi Pengumpulan Setiap penggunaan Alat Infra Red
Data
Instrumen Pengambilan Laporan Insiden
Data
Judul Indikator Kepatuhan Staf Fisioterapi Dalam Mengecek Kondisi Alat

Dasar Pemikiran
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang bermutu dan keselamatan pasien
Numerator
Denominator
Eksklusi : -
Formula
Sumber Data Hasil rekapitulasi ceklis Supervisi
Instrumen Pengambilan Data Form Ceklis Supervisi terhadap pemeliharaan alat
29
4. UNIT NICU DAN KAMAR BAYI
Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Dasar Pemikiran Sebagai tindakan pengendalian infeksi di RS
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan
yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah melalui insersi
intravena kateter, baik berupa kateter vena maupun arteri dalam rangka
perawatan maupun diagnostik (CVC / Central Venous Catheter, vena
perifer / infus, double lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul minimal 3
kali 24 jam (72 jam) setelah pemasangan.
Numerator Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena pemasangan intravascular
kateter perbulan
Denominator Jumlah kasus pemasangan intravascular kateter dalam bulan tersebut
Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik : (suhu > 38oC),
menggigil, hipotensi, untuk usia ≤ 1 tahun ditambah dengan hipotermi
(suhu < 37oC), apnoe dan bradikardi
Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak berhubungan dengan
infeksi di bagian lain dari tubuh pasien
Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah pasien positif
Hasil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan kulit yang umum
(corynebacterium bacillus, propionibacteriur staphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans, aerococcus micrococcus)
Eksklusi :
Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Tidak disertai dengan hasil kultur darah
Formula (Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena pemasangan
intravascular kateter perbulan ÷ Jumlah kasus pemasangan intravascular
kateter dalam bulan tersebut) × 100%
Sumber Data Rekam medis pasien
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form IADP
Data
Penanggung Jawab Koordinator NICU dan Kamar Bayi
30
5. UNIT FARMASI
Judul Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Dasar Pemikiran Waktu tunggu pelayanan farmasi menjadi tolak ukur pengukuran mutu
pelayanan farmasi karena hal tersebut sesuai dengan harapan dan
kepuasan pasien tentang pelayanan obat yang cepat dan tepat. Selain itu
pengukuran indikator waktu pelayanan dapat menjadi dasar perbaikan
manajemen waktu pelayanan
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan >
30 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat
jalan
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 30 menit per
bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan
tersebut
Target Pencapaian 1.5%
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 30 menit
setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat
jalan.
Eksklusi : -
Formula (Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 30 menit per
bulan ÷ Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan
dalam bulan tersebut) × 100%
Sumber Data Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan
Data
Data
Judul Indikator Kelengkapan STR & SIK Tenaga Kefarmasian

Dasar Pemikiran Semua tenaga kefarmasian wajib memiliki STR dan SIK
Dimensi Mutu Mutu pelayanan
Definisi Operasional Persentase jumlah tenaga kefarmasian yang bekerja di pelayanan yang
memiliki STR dan SIK
Numerator Jumlah tenaga farmasi yang memiliki STR dan SIK
Denominator Jumlah seluruh tenaga kefarmasian
31
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : seluruh tenaga farmasi
Eksklusi : -
Formula (Jumlah tenaga farmasi yang memiliki STR dan SIK ÷ Jumlah seluruh
tenaga kefarmasian) × 100%
Sumber Data Hasil sensus suhu kulkas dan ruangan
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form monitoring kelengkapan STR & SIK
Data
6. UNIT LABORATORIUM
Judul Indikator Insiden pengulangan phlebotomi >2x

Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Efektivitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terjaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sampel uji
Definisi Operasional Insiden pengulangan phlebotomi adalah banyaknya kegagalan dalam
pengambilan sampel darah pasien pada suatu periode waktu
Numerator Jumlah insiden pengulangan phlebotomi > 2x
Denominator Jumlah seluruh tindakan phlebotomi
Formula (Jumlah insiden pengulangan phlebotomi > 2x ÷ Jumlah seluruh tindakan
phlebotomi) × 100%
Sumber Data Catatan insiden
Data
Instrumen Pengambilan Form pengulangan phlebotomi
Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Laboratorium
Judul Indikator Kerusakan Reagen Laboratorium (Expired)

Dasar Pemikiran Tersedianya reagensia sesuai kebutuhan
Tujuan Tergambarnya kecepatan penyediaan labu darah dalam pelayanan
32
laboratorium
Definisi Operasional Keterlambatan penyediaan darah adalah adalah jumlah reagen di
laboratorium yang rusak karena expired dalam satu bulan, sehingga tidak
dapat digunakan untuk pemeriksaan sampel
Numerator Jumlah reagen yang expired dalam satu bulan
Denominator Jumlah reagen yang tersedia dalam laboratorium
Formula (Jumlah reagen yang expired dalam satu bulan÷ Jumlah reagen yang
tersedia dalam laboratorium) × 100%
Sumber Data Catatan unit laboratorium
Data
Instrumen Pengambilan Form kerusakan reagen
Data
Penanggung Jawab Koordinator Laboratorium
7. UNIT RADIOLOGI
Judul Indikator Pemeriksaan ulang Radiologi pada Pasien Dewasa
Dasar Pemikiran Masih terjadinya pemeriksaan ulang radiologi pada tahun 2022
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi
Definisi Operasional Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi pada pasien
dewasa
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi pada pasien dewasa
Denominator Jumlah pasien dewasa yang dilakukan pemeriksaan radiologi
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Terjadinya kesalaPemeriksaan radiologi diulang karena salah
posisi, kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan.han
pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Eksklusi : Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Formula (Jumlah pemeriksaan ulang radiologi pada pasien dewasa ÷ Jumlah pasien
dewasa yang dilakukan pemeriksaan radiologi) × 100%
Sumber Data Catatan unit radiologi
Data
33
Instrumen Pengambilan Form pemeriksaan ulang radiologi
Data
Penanggung Jawab Koordinator Laboratorium & Radiologi
Judul Indikator Pemeriksaan ulang Radiologi pada Pasien Anak

Dasar Pemikiran Masih terjadinya pemeriksaan ulang radiologi pada tahun 2021
Definisi Operasional Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi pada pasien
anak
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi pada pasien anak
Denominator Jumlah pasien anak yang dilakukan pemeriksaan radiologi
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Terjadinya kesalaPemeriksaan radiologi diulang karena salah
posisi, kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan.han
pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Eksklusi : Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Formula (Jumlah pemeriksaan ulang radiologi pada pasien anak ÷ Jumlah pasien
anak yang dilakukan pemeriksaan radiologi) × 100%
Data
Instrumen Pengambilan Form pemeriksaan ulang radiologi
Data
Judul Indikator Keterlambatan Waktu Pembacaan Hasil Radiologi Oleh Dokter

Spesialis Radiologi
Dasar Pemikiran
Definisi Operasional Kejadian keterlambatan hasil foto oleh dokter spesialis Radiologi akan
menganggu pelayanan yang lain dalam menegakkan diagnosa untuk
pasien
Numerator Jumlah keterlambatan waktu pembacaan hasil radiologi
Denominator Jumlah seluruh hasil radiologi
34
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : seluruh hasil radiologi
Eksklusi : -
Formula (Jumlah keterlambatan waktu pembacaan hasil radiologi ÷ Jumlah seluruh
hasil radiologi) × 100%
Data
Instrumen Pengambilan Form keterlambatan pembacaan hasil radiologi
Data
8. UNIT GIZI
Judul Indikator Ketidaktepatan pemberian makan pada pasien maternity

Dasar Pemikiran Ketepatan diet pasien membantu proses penyembuhan melalui diet yang
diberikan sehingga dapat memperpendek hari rawat
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya keamanan dan efektivitas pelayanan gizi rumah sakit
Definisi Operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang
disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair.
Numerator Ketidaktepatan pemberian makan pada pasien maternity
Denominator Jumlah seluruh pasien maternity
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi :.
Eksklusi :
Formula (Ketidaktepatan pemberian makan pada pasien maternity : Jumlah seluruh
pasien maternity ) x 100%
Sumber Data Catatan petugas pantry ruangan
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form Pemberian Makan Pada Pasien Maternity
Data
Judul Indikator Kejadian Benda Asing Dalam Makanan Pasien

Dasar Pemikiran Terdapat insiden kejadian benda asing dalam makanan pasien di tahun
35
2022
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya keamanan dan efektivitas pelayanan gizi rumah sakit
Definisi Operasional Kejadian benda asing dalam makanan pasien merupakan adanya benda
yang tidak termasuk dalam pembuatan dan berpotensi merusak hygiene
dan sanitasi
Numerator Kejadian benda asing dalam makanan pasien
Denominator Jumlah seluruh makanan pasien
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : seluruh makanan pasien
Eksklusi :
Formula (Kejadian benda asing dalam makanan pasien ÷ Jumlah seluruh makanan
pasien) × 100%
Sumber Data Laporan insiden
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form kejadian benda asing
Data
9. UNIT REKAM MEDIS
Judul Indikator Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)

Dasar Pemikiran Tujuan Rekam Medis Adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan
rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan
Dimensi Mutu Efektifitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat
pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan medis
Definisi Operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi
tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya
resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari
Rumah Sakit
Numerator Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari
per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan
36
yang dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter
Eksklusi : -
Formula (Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14
hari per bulan ÷ Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut) ×
100%
Data
Cara Pengumpulan Data Concurrent
Instrumen Pengambilan Form ketidaklengkapan KLPCM
Data
Penanggung Jawab Koordinator Rekam Medis
Judul Indikator Ketidaklengkapan Informed Consent

Dasar Pemikiran Kelengkapan informed consent akan memperlancar proses pelaporan
analisis kelengkapan rekam medis serta merupakan dokumen penting
yang berhubungan dengan aspek legal
Dimensi Mutu Keselamatan psien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikaan informasi
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan
Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan
oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed
consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar
informasi maupun pada lembar consent
Numerator Informed consent yang tidak lengkap per bulan
Denominator Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam bulan tersebut
Formula (Informed consent yang tidak lengkap per bulan ÷ Jumlah tindakan
kedokteran dari seluruh pasien dalam bulan tersebut) × 100%
Data
37
Instrumen Pengambilan Form ketidaklengkapan informed consent
Data
Penanggung Jawab Koordinator Rekam Medis
10. UNIT MCU
Judul Indikator Insiden hasil MCU dan pemeriksaan lain tertukar

Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Adalah upaya dan usaha petugas dalam ketelitian dalam pengecekkan
sebelum diberikan kepada pasien
Numerator Jumlah insiden hasil MCU tertukar
Denominator Jumlah pasien MCU
Formula (Jumlah insiden hasil MCU tertukar ÷ Jumlah pasien MCU) × 100%
Sumber Data Data unit MCU
Data
Instrumen Pengambilan Laporan insiden hasil tertukar
Data
Penanggung Jawab Koordinator MCU
38
11. UNIT LEGAL, SDM DAN DIKLAT
Judul Indikator Kelengkapan STR dan SIK SIP Tenakes

Dasar Pemikiran
Tujuan Menjaga mutu pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Jumlah seluruh tenaga kesehatan yang memiliki STR dan SIP/SIK
Numerator Jumlah seluruh tenaga kesehatan yang memiliki STR dan SIP/SIK
Denominator Jumlah seluruh tenakes
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: seluruh tenaga kesehatan
Eksklusi: -
Formula (Jumlah seluruh tenaga kesehatan yang memiliki STR dan SIP/SIK ÷
Jumlah seluruh tenakes) × 100%
Sumber Data Data Legal, SDM & Diklat
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form kelengkapan STR, SIK, SIP
Data
Penanggung Jawab Koordinator Legal, SDM dan Diklat
Judul Indikator Kelengkapan SPK dan RKK Tenaga Klinis

Dasar Pemikiran
Tujuan Menjaga mutu pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Mengukur jumlah kelengkapan SPK dan RKK Tenaga Klinis
Numerator Jumlah karyawan yang memiliki SPK dan RKK
Denominator Jumlah total tenaga klinis
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: seluruh tenaga klinis
Eksklusi: -
Formula (Jumlah karyawan yang memiliki SPK dan RKK ÷ Jumlah total tenaga
klinis) × 100%
Sumber Data Data Legal, SDM & Diklat
Data
Sampel Total
39
Instrumen Pengambilan Form kelengkapan SPK dan RKK
Data
Penanggung Jawab Koordinator Legal, SDM dan Diklat
12. UNIT KEUANGAN

Judul Indikator Insiden Pasien Belum Terinfo Estimasi Biaya 2x24 Jam Seblum
Tindakan
Dasar Pemikiran Meningkatkan efisiensi rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat
inap
Definisi Operasional Informasi estimasi tagihan pasien ranap sebelum tindakan kurang dari
2x24 jam
Numerator Insiden pasien belum terinfo estimasi biaya 2x24 jam sebelum tindakan
Denominator Seluruh pasien rawat inap
Formula (Insiden pasien belum terinfo estimasi biaya 2x24 jam sebelum tindakan ÷
Seluruh pasien rawat inap) × 100%
Sumber Data Laporan keuangan
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Laporan insiden pasien tidak terinfo estimasi biaya
Data
Penanggung Jawab Koordinator Keuangan
Judul Indikator Estimasi Tindakan Pasien di Rawat Inap dibandingkan Actual

biling Pasien Rawat Inap
Dasar Pemikiran Masih adanya actual billing pasien yang berbeda jauh dengan estimasi
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Estimasi biaya tindakan di Rawat Inap dibandingkan dengan Actual Biling
Pasien di Rawat Inap dengan 10 sampling Pasien Rawat Inap (diluar
penyuilt)
Numerator Actual billing yang sesuai dengan estimasi biaya
Denominator Jumlah sampling biaya
Eksklusi : -
Formula (Actual billing yang sesuai dengan estimasi biaya ÷ Jumlah sampling
biaya ) × 100%
40
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Checklist perbandingan estimasi dan actual billing
Data
Judul Indikator Tidak Ada Komplain Tagihan Pembayaran Dari Pihak III Bukan
Rekanan
Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Tidak ada komplain tagihan dari pihak III yang bukan rekanan. Trouble
harus segera dikerjakan / diperbaiki (CITO) dan tagihan harus langsung
dibayarkan setelah pekerjaan selesai / barang diterima / terpasang.
Numerator Jumlah komplain tagihan pembayaran pihak III pada saat kondisi CITO
Denominator Jumlah seluruh tagihan pembayaran pihak III
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Pihak ke III bukan rekanan dan dalam kondisi CITO
Eksklusi : -
Formula (Jumlah kompain tagihan pembayaran pihak III pada saat kondisi CITO ÷
Jumlah seluruh tagihan pembayaran pihak III) × 100%
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Checklist perbandingan estimasi dan actual billing
Data
41
13. UNIT SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT
Judul Indikator Pelayanan Mesin Antrian Kiosk Berfungsi Dengan Baik

Dasar Pemikiran UU No.44 Tahun 2009 Pasal 16
Dimensi Mutu Persyaratan peralatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1)
meliputi peralatan medis dan nonmedis harus memenuhi standar
pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan dan laik pakai.
Tujuan Terselenggaranya pengelolaan alat yang aman dan bermutu
Definisi Operasional Pelayanan Mesin Antrian KIOSK berfungsi dengan baik adalah waktu yang
dibutuhkan jika terjadi kerusakan pada mesin Antrian/KIOSK dapat di
tangani dengan baik mulai dari pelaporan hingga tindak lanjut perbaikan
tidak lebih dari 15 menit
Numerator Jumlah kegagalan perbaikan < 15 menit, mesin Antrian KIOSK
mengeluarkan Ticket
Denominator Jumlah seluruh kegagalan mesin Antrian KIOSK mengeluarkan
Ticket
Formula
Sumber Data Sistem Ticket
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form data keterlambatan waktu penanganan
Data
Penanggung Jawab Koordinator IT & SIRS
Judul Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan printer sesuai jadwal

Dimensi Mutu Persyaratan peralatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat
(1) meliputi peralatan medis dan nonmedis harus memenuhi
standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan dan
laik pakai.
Tujuan Tersedianya Peralatan cetak / Printer yang selalu siap dan layak
digunakan
Definisi Operasional Adalah waktu pemeliharaan Peralatan yang rutin dilakukan agar
semua peralatan layak digunakan tanpa kendala
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Numerator Jumlah pemeliharaan Printer yang dilakukan setiap bulan
Denominator Jumlah seluruh peralatan Printer yang digunakan
42
Formula
Sumber Data Data unit SIRS
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Data Register inventaris rusak
Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit IT & SIRS
Judul Indikator Ketepatan waktu memberikan data dari SIMRS yg dibutuhkan

Manajemen
PerMenkes NOMOR 82 TAHUN 2013
Dimensi Mutu SIMRS bermanfaat dalam meningkatkan kinerja rumah sakit
terhadap kecepatan pengambilan keputusan dalam menyusun
strategi. Pemanfaatan SIMRS secara operasional berguna
meningkatkan kinerja dan pelayanan, memudahkan koordinasi
antar unit, meningkatkan kemampuan SDM.
Tujuan Ketepatan pemberian Data yang dibutuhkan Manajemen, sehingga
didapat hasil keputusan yang cepat, tepat dan Akurat oleh
Manajemen
Definisi Operasional Adalah waktu yang diperlukan oleh Aplikasi SIMRS dalam
memenuhi permintaan data untuk Manajemen
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Numerator Data yang dibutuhkan Management dari Database SIMRS
Denominator Jumlah seluruh data Indikator yang ada dalam Database SIMRS
Formula
Sumber Data Data unit SIRS
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Data SIRS
Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit IT & SIRS
43
14. UNIT FRONTLINER
Judul Indikator Under over charge dalam penginputan bill pasien

Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Menghindari under atau over charge kepada pasien rawat inap dan rawat
jalan
Definisi Operasional Ketelitian dalam bekerja merupakan modal dasar yang harus dimiliki oleh
semua staff cashier dan billinh. Melakukan konfirmasi ke unit-unit terkait
seperti : bagaian farmasi, laboratorium, gizi, rehab medic, keperawatan,
dokter dan finance sangat diperlukan untuk menghindari terjadinya under
atau over charge
Numerator Jumlah under atau over charge yang terjadi
Denominator Jumlah pasien
Formula (Jumlah under atau over charge yang terjadi ÷ Jumlah pasien) × 100%
Sumber Data Data unit frontliner
Data
Instrumen Pengambilan Form under dan over charge
Data
Penanggung Jawab Koordinator Frontliner
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian General Consent

Dasar Pemikiran
Tujuan Terselengaranya pelayanan yang bermutu dan aman
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian general consent
Numerator Jumlah pengisian general consent yang lengkap
Denominator Jumlah pasien yang mengisi general consent
Eksklusi : -
Formula (Jumlah pengisian general consent ÷ Jumlah pasien yang mengisi general
consent) × 100%
44
Data
Instrumen Pengambilan Form kelengkapan pengisian general consent
Data
Penanggung Jawab Koordinator Frontliner
15. UNIT CSSD
Judul Indikator Kualitas produk sterilisasi dengan tape indikator steril

Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan, keselamatan pasien dan Keselamatan kerja
Tujuan Tergambarnya pelayanan CSSD yang efisien
Definisi Operasional Mengetahui seluruh alat yang terpasang tape indikator steril yang
berkualitas dengan indikator tape steril
Numerator Jumlah alat yang terpasang tape indikator steril dengan sempurna
Denominator Jumlah seluruh alat yang terpasang tape indikator steril
Formula (Jumlah alat yang terpasang tiape indicator steril dengan sempurna ÷
Jumlah seluruh alat yang terpasang tape indicator steril) × 100%
Sumber Data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Data
Sampel Total sampel
Instrumen Pengambilan Laporan kualitas sterilisasi
Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit CSSD
45
16. UNIT INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT (IPSRS)
Judul Indikator Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

Dasar Pemikiran Memastikan terselenggaranya respon teknisi medis yang cepat tanggap
Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan, terciptanya kenyamanan, keselamatan
pasien, keselamatan pengunjung, dan semua stakeholder.
Tujuan Terselenggaranya pengelolaan alat yang aman dan bermutu
Definisi Operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun
tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat
yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.
Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat perbulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
Formula (Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat perbulan ÷
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut) × 100%
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Data
Instrumen Pengambilan Form keterlambatan menangani kerusakan alat
Data
Penanggung Jawab Koordinator IPSRS
Judul Indikator Presentase Pelaksanaan Pemeliharaan Alat Medis Setiap Bulan

Dasar Pemikiran Memastikan terselenggaranya pemeliharaan alat medis secara rutin
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan keselamatan pasien
Tujuan Tersedianya peralatan yang siap pakai dan berkualitas
Definisi Operasional Pelaksanaan pemeliharaan alat medis dilakukan secara berkala setiap
bulan untuk memastikan alat berkinerja baik dan melakukan rekomendasi
pemeliharaan setiap bulannya
Numerator Jumlah peralatan yang dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal yang
ditetapkansetiap bulannya
Denominator Jumlah peralatan alat medis
Formula (Jumlah peralatan yang dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal yang
ditetapkan setiap bulannya ÷ Jumlah peralatan alat medis) × 100%
Sumber Data Laporan pemeliharaan bulanan
46
Data
Instrumen Pengambilan Data pemeliharaan alat medis
Data
Judul Indikator Monitoring Kebersihan Area RS (toilet, poli, ranap)

Dasar Pemikiran Masih adanya komplain terkait kebersihan area RS
Tujuan Menjaga mutu pelayanan di rumah sakit
Definisi Operasional Vendor melakukan monitoring kebersihan seluruh area RS (khususnya
area Toilet, Poli dan Ranap)
Numerator Jumlah dilakukan monitoring
Denominator Jumlah seluruh monitoring dalam sehari
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: semua insiden
Eksklusi: -
Formula (Jumlah dilakukan monitoring ÷ Jumlah seluruh monitoring dalam sehari)
× 100%
Sumber Data Data Unit IPSRS
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form monitoring
Data
47
17. UNIT RAWAT INAP
Judul Indikator Kejadian Pasien Jatuh

Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
internasional
Definisi Operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
Numerator Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Denominator Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
Eksklusi : -
Formula (Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut ÷ Jumlah total insiden
pasien jatuh dalam bulan tersebut) × 100%
Sumber Data Laporan insiden
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Formulir insiden pasien jatuh
Data
Penanggung Jawab Koordinator Rawat Inap
18. UNIT MARKETING & PROMOSI LAYANAN

Judul Indikator Terlaksananya Kunjungan Rutin Setiap Pasien Inap Oleh
Petugas
Dasar Pemikiran Terselesaikannya komplain saat pasien masih di RS
Tujuan Menciptakan rasa nyaman selama di rawat inap dan anak yg sedang di
rawat inap
Definisi Operasional Capaian kunjungan staf pada pasien dewasa
Numerator Jumlah pasien dewasa dan anak yg dikunjungi staf
Denominator Jumlah pasien dewasa dan anak yg dirawat inap
Formula -
Sumber Data Data Humas & Marketing
48
Instrumen Pengambilan Data Data register komplain
Penanggung Jawab Koordinator Unit Humas & Marketing
Judul Indikator Terlaksananya Reminder Seluruh Appointment Pasien Rawat

Jalan
Dasar Pemikiran Tercapainya sensus pasien rawat jalan
Tujuan Memberikan informasi jadwal kontrol pasien
Definisi Operasional Kemampuan staf dalam melakukan reminder pasien appointment rawat
jalan
Numerator Jumlah staf yg melakukan reminder appointment pasien rawat jalan
Denominator Total seluruh staf yg melakukan reminder appointment pasien rawat jalan
Formula -
Sumber Data Data Humas & Marketing
Data
Instrumen Pengambilan Data Register reminder
Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Humas & Marketing
49
19. UNIT BEDAH DAN BERSALIN
Judul Indikator Kelengkapan Laporan Operasi

Dasar Pemikiran Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam mengisi catatan/menulis
laporan, setelah melakukan tindakan oprasi.
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kelengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar
operasi
Numerator Jumlah kelengkapan laporan operasi
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut (sesuai data dari IKO)
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi: Semua laporan tindakan operasi
Eksklusi: -
Formula (Jumlah ketidaklengkapan operasi ÷ Jumlah pasien operasi pada bulan
tersebut (sesuai data dari IKO)) × 100%
Sumber Data Status rekam medis pasien
Data
Instrumen Pengambilan Form kelengkapan laporan operasi
Data
Judul Indikator Waktu Tunggu Penjemputan Pasien Paska Operasi

Dasar Pemikiran Tergambarnya tanggung jawab petugas jaga rawat inap dalam
menjemput pasien setelah melakukan tindakan oprasi di ruang pulih
dengan tepat waktu
Tujuan Untuk memberikan perawatan lanjutan di ruang rawat inap dan
menghindari komplain
Definisi Operasional Melakukan penjemputan pasien pasca operasi dikamar operasi ke
ruang rawat inap dalam waktu < 30 menit setelah di infokan oleh
petugas kamar operasi
Numerator Jumlah pasien operasi di jemput < 30 menit setelah petugas rawat
inap di infokan oleh petugas kamar operasi
50
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi pada bulan tersebut
Kriteria inklusi dan ekslusi Pasien mengalami keluhan
Formula -
Sumber Data Formulir Transfer Pasien di Teramedik
Data
Instrumen Pengambilan Formulir Transfer Pasien di Teramedik
Data
Penanggung Jawab Koordinator Unit Kamar Bedah & Kamar Bersalin
INDIKATOR MUTU KONTRAK
Judul Indikator Ketersediaan tenaga pengganti petugas CS dalam waktu 2 jam

Dasar Pemikiran Menilai mutu kontrak
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif
Definisi Operasional Vendor menyediakan ketersediaan tenaga pengganti dalam waktu 2 jam
Numerator ketersediaan tenaga pengganti dalam waktu 2 jam
Denominator jumlah kejadian yg membutuhkan tenaga pengganti
Formula (ketersediaan tenaga pengganti dalam waktu 2 jam ÷ jumlah kejadian yg
membutuhkan tenaga pengganti) × 100%
Sumber Data Data unit IPSRS
Data
Sampel Total
Data
Judul Indikator Persentase pengangkutan limbah B3 sesuai jadwal

51
Definisi Operasional Vendor mengangakut limbah B3 sesuai jadwal
Numerator jumlah pengangkutan limbah B3 sesuai jadwal
Denominator jumlah seluruh pengangkuttan limbah
Formula (ketersediaan tenaga pengganti dalam waktu 2 jam ÷ jumlah kejadian yg
membutuhkan tenaga pengganti) × 100%
Sumber Data Data unit IPSRS
Data
Sampel Total
Data
Judul Indikator Pemantauan Kontrak Distributor Obat

Definisi Operasional Pemantauan kontrak distributor obat , tidak ada yang expired masa
perjanjian kerjasamanya
Numerator Seluruh kontrak distributor yang masih berlaku
Denominator Seluruh kontrak distributor
Formula (Seluruh kontrak distributor yang masih berlaku ÷ Seluruh kontrak
distributor) × 100%
Sumber Data Data unit Farmasi
Data
Sampel Total
Data
52
Judul Indikator Ketepatan waktu pengambilan sampel Lab oleh lab rujukan
Definisi Operasional Ketepatan Waktu Pengambilan sampel adalah proses pengambilan sampel
oleh Laboratorium perujuk kepada Rumah Sakit sesuai dengan jam
pengambilan yang telah ditentukan di PKS
Numerator Jumlah proses pengambilan sampel yang telah ditentukan sesuai PKS
Denominator Jumlah proses pengambilan sampel lab rujukan sesuai lab rujukan
Kriteria inklusi Seluruh jumlah sampel rujukan
Kriteria Ekslusi -
Formula -
Sumber Data Buku expedisi rujukan
Data
Sampel Total
Data
Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman hasil lab oleh lab rujukan
Definisi Operasional Ketepatan Waktu Pengiriman Hasil adalah proses pengiriman hasil
pemeriksaan oleh Laboratorium perujuk kepada Rumah Sakit sesuai
dengan waktu pengiriman hasil yang telah ditentukan di PKS
Numerator Jumlah Kesesuaian waktu pengiriman Hasil yang dikirim oleh Lab perujuk
yang telah ditentukan sesuai PKS
Denominator Jumlah Hasil yang dikirim ke Lab perujuk yang telah ditentukan sesuai PKS
Kriteria inklusi dan ekslusi Seluruh jumlah sampel rujukan
Formula -
Sumber Data Buku expedisi rujukan
Data
Sampel Total
53
Data
Judul Indikator Ketetapan waktu penyelesaian Trouble shooting alat oleh vendor
< 48 jam
Definisi Operasional Ketepatan Waktu Penyelesaian Masalah (Troble Shooting) adalah proses
penyelesaian masalah yang disebabkan oleh kegagalan uji fungsi alat yang
tidak bisa diselesaikan oleh petugas Laboratorium dan membutuhkan
bantuan teknisi (vendor terkait)
Numerator Jumlah Trouble Shooting yang dapat diselesaiakan dalam waktu < 48 jam
Denominator Jumlah Troble Shooting alat yang dilaporkan oleh Laboratorium
Kriteria inklusi Seluruh troble yang dilaporkan ke vendor alat
Kriteria Ekslusi tidak berlaku untuk vendor alat tanpa PKS
Formula
Sumber Data Laporan trouble shooting alat
Data
Sampel Total
Data
54
PPI
Judul Indikator Kejadian Dekubitus selama Masa Perawatan

mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektiitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggara pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secaraterus menerus sehingga mengakibatkan gangguan
sirkulasi darah setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat
inap
Numerator Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Denominator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena
tekanan karena tirah baring
Eksklusi :
 Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
 Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat inap
Formula (Jumlah kasus luka dekubitus per bulan ÷ Jumlah pasien tirah baring pada
bulan tersebut) × 100%
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form dekubitus
Data
Penanggung Jawab PPI
Judul Indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Dasar Pemikiran Terwujunya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kemih (ISK)
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan
timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit.
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Target Pencapaian 10‰
55
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau
panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh
Eksklusi : Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh
karena penyakitnya.
Formula (Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan ÷ Jumlah hari
pemasangan kateter dalam bulan tersebut) × 100%
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form ISK
Data
Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

infeksi rumah sakit
Tujuan Memperoleh data dasar epidemic angka kejadian IDO
Menurunkan angka kejadian IDO
Memenuhi standar mutu pelayanan medis dan keperawatan
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada
semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan
ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor),
bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah
(pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari
pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24
jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang
implant.
Eksklusi : Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Formula (Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan ÷
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan
tersebut) × 100%
Data
Sampel Total
56
Instrumen Pengambilan Form IDO
Data
Judul Indikator Infeksi Luka Infus (ILI/Phlebitis)

infeksi rumah sakit
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi alirah darah
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum
infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah
pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun
2011).
Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
Denominator Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi dan ekslusi Inklusi : Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas,
pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor,
dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus)
tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.
Eksklusi :
Adanya bacteremia dengan pemeriksaan kultur
Usia ≤ 1 tahun
Formula (Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan ÷ Jumlah kasus pemasangan
infus dalam bulan tersebut) × 100%
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form Phlebitis
Data
Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan
yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah melalui insersi
57
intravena kateter, baik berupa kateter vena maupun arteri dalam rangka
perawatan maupun diagnostik (CVC / Central Venous Catheter, vena
perifer / infus, double lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul minimal 3
kali 24 jam (72 jam) setelah pemasangan.
Numerator Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena pemasangan intravascular
kateter perbulan
Denominator Jumlah kasus pemasangan intravascular kateter dalam bulan tersebut
Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik : (suhu > 38oC),
menggigil, hipotensi, untuk usia ≤ 1 tahun ditambah dengan hipotermi
(suhu < 37oC), apnoe dan bradikardi
Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak berhubungan dengan
infeksi di bagian lain dari tubuh pasien
Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah pasien positif
Hasil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan kulit yang umum
(corynebacterium bacillus, propionibacteriur staphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans, aerococcus micrococcus)
Eksklusi :
Tidak disertai dengan hasil kultur darah
Formula (Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena pemasangan
intravascular kateter perbulan ÷ Jumlah kasus pemasangan intravascular
kateter dalam bulan tersebut) × 100%
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form IADP
Data
Judul Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi
akibat pemasangan ventilator di rumah sakit.
Numerator Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator
Denominator Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT)
Target Pencapaian 6‰
58
Kriteria inklusi dan ekslusi
Inklusi : Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam setelah
pemasangan Endotracheal Tube (ETT
Eksklusi :
Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum pasien masuk
rumah sakit
Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam setelah pemasangan
Endotracheal Tube (ETT)
Formula (Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator ÷
Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube) × 100%
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Form VAP
Data
Judul Indikator Tidak Ada Kejadian Kekosongan Stok Masker Di Unit

Definisi Operasional Tidak ada kejadian kekosongan stok masker di unit-unit
Numerator Insiden kejadian kekosongaan stok masker di unit
Denominator Jumlah seluruh unit yang disediakan masker
Eksklusi : -
Formula (Insiden kejadian kekosongan stok masker di unit ÷ Jumlah seluruh unit
yang disediakan masker) × 100%
Sumber Data Catatan pembagian masker
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Checklist pembagian masker
Data
59
Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Disinfektan Ruangan
Definisi Operasional Kepatuhan petugas dalam melaksanakan disinfektan ruangan
Numerator Pelaksanaan disinfeksi ruangan sesuai jadwal
Denominator Jumlah jadwal disinfeksi ruangan
Eksklusi :
Formula (Pelaksanaan disinfeksi ruangans sesuai jadwal ÷ Jumlah jadwal disinfeksi
ruangan ) × 100%
Sumber Data Catatan pelaksanaan disinfektan ruangan
Data
Sampel Total
Instrumen Pengambilan Checklist pelaksanaan disinfektan ruangan
Data
60

Buku Profil Indikator Mutu 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Profil Indikator Mutu 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PROFIL INDIKATOR MUTU

RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA

TERBITAN TAHUN 2023

Jalan Duren Tiga Raya No 5

PROFIL INDIKATOR MUTU

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA DUREN TIGA

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA TENTANG PROFIL

Direktur RSIA Brawijaya Duren Tiga

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≤ 30 menit

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visit Dokter

Terselenggaranya standariasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga

Judul Indikator Kepuasan Pasien

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

1. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Judul Indikator Verifikasi Identitas Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas pada Pasien di UGD

Judul Indikator Peningkatan Keamanan Obat-obatan yangperlu di waspadai

Judul Indikator Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Check List di

2. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS OBSTETRI (SC DGN ERACS)

Judul Indikator Keberhasilan Pelayanan ERACS pada Pasien SC di Rawat Inap

Judul Indikator Keberhasilan Pelayanan ERACS pada Pasien SC di RR

Judul Indikator Keberhasilan Pelayanan ERACS pada Pasien SC di Gizi

3. INDIKATOR TUJUAN STRATEGIS RS : Layanan Unggulan : MCU

Judul Indikator Ketepatan Pengiriman Hasil MCU ke pasien

INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

1. UNIT GAWAT DARURAT

2. UNIT RAWAT JALAN

Judul Indikator Ketepatan Pelaporan KPRS maksimal 2 x 24

Judul Indikator Pasien Rehabilitasi Medis yang Drop Out

Judul Indikator Kepatuhan Staf Fisioterapi Dalam Mengecek Kondisi Alat

Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Judul Indikator Kelengkapan STR & SIK Tenaga Kefarmasian

Judul Indikator Insiden pengulangan phlebotomi >2x

Judul Indikator Kerusakan Reagen Laboratorium (Expired)

Judul Indikator Pemeriksaan ulang Radiologi pada Pasien Anak

Judul Indikator Keterlambatan Waktu Pembacaan Hasil Radiologi Oleh Dokter

Judul Indikator Ketidaktepatan pemberian makan pada pasien maternity

Judul Indikator Kejadian Benda Asing Dalam Makanan Pasien

9. UNIT REKAM MEDIS

Judul Indikator Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)

Judul Indikator Ketidaklengkapan Informed Consent

10. UNIT MCU

Judul Indikator Insiden hasil MCU dan pemeriksaan lain tertukar

Judul Indikator Kelengkapan STR dan SIK SIP Tenakes

Judul Indikator Kelengkapan SPK dan RKK Tenaga Klinis

12. UNIT KEUANGAN

Judul Indikator Estimasi Tindakan Pasien di Rawat Inap dibandingkan Actual

Judul Indikator Pelayanan Mesin Antrian Kiosk Berfungsi Dengan Baik

Judul Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan printer sesuai jadwal

Judul Indikator Ketepatan waktu memberikan data dari SIMRS yg dibutuhkan

Judul Indikator Under over charge dalam penginputan bill pasien

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian General Consent

15. UNIT CSSD

Judul Indikator Kualitas produk sterilisasi dengan tape indikator steril

Judul Indikator Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

Judul Indikator Presentase Pelaksanaan Pemeliharaan Alat Medis Setiap Bulan

Judul Indikator Monitoring Kebersihan Area RS (toilet, poli, ranap)

Judul Indikator Kejadian Pasien Jatuh

18. UNIT MARKETING & PROMOSI LAYANAN