Kamus Indikastor Mutu Nasional Kemenkes Edit SNARS 1.1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
Jl. Perintis Kemerdekan Km 2 Jao Teluk Kuantan
Telp : (0760) 2524 110 / email : / www. rsiamilano.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

NOMOR: /SK/PER/RSIA-M/IV/2020
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu dan aman
kepada pasien di RSIA Milano diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a)
diatas, dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Penetapan
Indikator Mutu Unit Nasional di RSIA Milano.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
pasien Rumah sakit;
6. Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor : KPTS. 207 / IV /2016 tentang izin
operasional dan klasifikasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Milano Kabupaten
Kuantan Singingi.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK (RSIA) MILANO.
Kedua : Indikator mutu Nasional RSIA Milano dimaksud dalam Diktum Kesatu
dijadikan sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan di RSIA
Milano;
Ketiga : Dengan dikeluarkannya keputusan Direktur ini, apabila terdapat
keputusan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur ini, maka
keputusan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan atau kekeliruan dalam
Peraturan Direktur ini, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Kelima : keputusan Direktur iniberlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Teluk Kuantan

Pada Tanggal : April 2020
Direktur RSIA Milano
Dr. M. Basrana, MPH
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO
NOMOR : /DIR/SK/RSIA-M/IV/2020
TANGGAL : APRIL 2020
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MILANO
N JUDUL INDIKATOR STANDAR

O
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 %
2 Emergency Respon Time ≤ 5 menit ≤ 5 menit
3 Angka tunggu rawat jalan < 60 Menit ≤ 60 menit
4 Penundaan Operasi Elektif 5%
5 Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis 80%
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis ≤ 30 Menit
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium 80 %
8 Kepatuhan Kebersihan Tangan ( Hand Hygiene) 100%
9 Kepatuhan Terhadap PPK (Panduan Praktik Klinis) 80 %
10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100 %
11 Kepuasan Pasien & Keluarga ˃ 76,6 %
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ≥75 %

1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Ketepatan Pemasangan Gelang Pasien Rawat Inap
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Judul Indikator Ketepatan memasang gelang identitas pasien
Dasar Pemikiran Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah
yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan
mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko palin
g serius terhadap keselamatan pasien. Gelang identitas
pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki
ketika melaksanakan identifikasi.
Dimensi Mutu
Tujuan Menghindari kesalahan dalam identifikasi pasien
Definisi Terpasangnya gelang identitas pasien baru yang masuk

Operasional di Rawat Inap dengan kriteria :
1. Berisi 3 identitas pasien : nama, tanggal lahir dan rekam
medis
2. Ketentuan warna sebagai berikut:
a. Biru : untuk pasien laki-laki
b. Pink : untuk pasien perempuan
3. Tepat posisi (tulisan menghadap ke arah petugas) dan
lokasi (gelang identitas pasien pada tangan pasien
dewasa, pada kaki kanan dan tangan kanan untuk bayi
atau tempat lain yang memungkinkan sesuai
ketentuan) pemasangan
4. Teredukasi dengan benar pada pasien dan/atau
keluarga (jika pasien tidak sadar)
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien baru masuk di rawat inap yang terpasang
gelang identitas pasien sesuai dengan definisi operasional
dalam satu bulan (pasien)
Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap dalam bulan yang
sama (pasien)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi dan eksklusi
Formula Pengukuran Jumlah pasien baru masuk di rawat inap yang terpasang
dalam satu bulan (pasien)/ Jumlah seluruh pasien baru
rawat inap dalam bulan yang sama (pasien)
Sumber Data Laporan Kepala Ruangan Rawat Inap
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bualn
Periode Analisis
Cara Pengumpulan Data Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala unit rawat
inap setiap hari, kemudian setiap bulan data akan
dilaporkan kepada Sub Peningkatan Mutu, dilanjutkan
dengan pelaporan data ke Direktur RS oleh komite PMKP.
Sampel Semua pasien baru masuk di rawat inap

Rencana Analisis Analisis data dilaksanakan oleh kepala unit tiap 3 bulan
Instrument Pengambilan Data Sensus harian
Penanggung Jawab Kepala Unit Rawat Inap
2. EMERGENCY RESPON TIME ≤ 5 MENIT
Judul Indikator Emergency Respone Time ≤ 5 Menit

Dasar Pemikiran Meminimalisir angka keterlambatan pelayanan dokter
sesuai ketentuan demi Efektifitas pelayanan terhadap pasien
yang berkunjung ke unit gawat darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas pelayanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage
sampai mendapat pelayanan oleh Dokter UGD
Operasional
Jenis Indikator Indikator Mutu Nasional (IMN)
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang di butuhkan sejak kedatangan
pasien sampai mendapat pelayanan dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien unit gawat darurat yang disurvey
Target Pencapaian ≤ 5 Menit
Formula Pengukuran Jumlah kumulatif waktu yang di butuhkan sejak kedatangan
pasien sampai mendapat pelayanan dokter / Jumlah
seluruh pasien unit gawat darurat
Sumber Data Tabel ketepatan waktu tanggap pelayanan dokter Unit

Gawat darurat
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 3 bulan
Sampel Semua pasien baru masuk di UGD

Penanggung Jawab Kepala Unit Gawat Darurat
3. ANGKA TUNGGU RAWAT JALAN < 60 MENIT
Judul Indikator Angka Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran Meminimalisir angka tunggu rawat jalan sesuai ketentuan

demi akses pelayanan yang mudah dan cepat terhadap
pasien yang berkunjung ke unit rawat jalan
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses
oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey (Minimal n =50)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (Minimal n
=50)
Target Pencapaian ≤ 60 menit
Formula Pengukuran Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey (Minimal n =50) / Jumlah seluruh pasien rawat
jalan yang disurvey (Minimal n =50)
Sumber Data Laporan Kepala Ruangan Rawat Jalan
Periode Analisis 3 bualn
jalan setiap hari, kemudian setiap bulan data akan
Sampel Semua Pasien baru masuk di rawat jalan

Penanggung Jawab Kepala Unit Rawat Jalan
4. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Angka pelayanan operasi elektif terdaftar yang tidak terlayani
Judul Indikator Angka Pelayanan Operasi Elektif

Dasar Pemikiran Untuk meminimalisir angka pelayanan operasi elektif
terdaftar yang tida terlayani
Dimensi Mutu Tergambarnya angka pelayanan operasi elektif terdaftar
yang tidak terlayani
Tujuan
Definisi Operasi Elektif adalah : Suatu tindakan bedah yang dilakukan

Operasional terjadwal dengan persiapan , dilakukan pada pasien dengan
kondisi baik, bukan gawat darurat. Contohnya operasi
Caesar yang sudah direncanakan sejak jauh-jauh hari dan
operasi pengangkatan tumor jinak dan dapat ditunda lebih
dari 24 jam setelah kejadian
Numerator Jumlah angka pelayanan operasi elektif terdaftar yang tidak
terlayani
Denominator Jumlah seluruh operasi elektif
Target Pencapaian 5%
Formula Pengukuran Jumlah angka pelayanan operasi elektif terdaftar yang tidak
terlayani/ Jumlah seluruh operasi elektif
Sumber Data Rekam Medis
Periode Analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Pengumpulan data dilaksanakan oleh PIC setiap hari,
kemudian setiap bulan data akan dilaporkan kepada
Sub Peningkatan Mutu, dilanjutkan dengan pelaporan
data ke Direktur RS oleh komite PMKP.
Sampel Semua operasi elektif terdaftar

5. KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jam visite dokter spesialis 08.00-14.00
Judul Indikator Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar Pemikiran Untuk meminimalisir angka keterlambatan visite dokter
setiap hari kerja
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
Operasional setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang
dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00

Numerator Jumlah pasien baru masuk di rawat inap yang terpasang
dalam satu bulan (pasien)
Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap dalam bulan yang
sama (pasien)
Formula Pengukuran Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00 yang disurvey / Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis yang disurvey X 100
Sumber Data Survey

Sampel Semua pasien yang dirawat di rawat inap

6. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS
INDIKATOR : AREA KLINIS

Judul Indikator Pelaporan nilai kritis laboratorium
Dasar Pemikiran Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah
yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan
mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko palin
g serius terhadap keselamatan pasien. Gelang identitas
pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ka
melaksanakan identifikasi.
Dimensi Mutu
Tujuan Menghindari kesalahan dalam identifikasi pasien
Definisi Pelaporan nilai kritis yang dimaksud adalah pelaporan

Operasional yang dimulai dari temuan hasil dengan nilai kritis oleh
analis yang kemudian dilaporkan kepada perawat
ruangan.
Jenis Indikator
Numerator Laporan nilai kritis laboratorium ≤ 30 menit
Denominator Semua laporan nilai kritis laboratorium dalam 1 bulan

Formula Pengukuran Jumlah nilai kritis laboratorium ≤ 30 menit/ Semua laporan

nilai kritis laboratorium dalam 1 bulan
Cara Pengumpulan Data Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala unit
Laboratorium sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Sub Peningkatan Mutu, dilanjutkan dengan pelaporan data
ke Direktur RS. Secara Umum setiap 3 bulan data akan
dianalisa d a n didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Sampel Semua data laporan nilai kritis dalam 1 bulan

Penanggung Jawab Kepala Unit Laboratorium
7. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
INDIKATOR : AREA KLINIS

Judul Indikator Penulisan resep sesuai formularium Nasional
Dasar Pemikiran Penulisan resep diluar formularium dapat
menyebabkan penundaan pemberian obat.
Dimensi Mutu Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah
penulisan resep diluar formularium.
Tujuan Mencegah Penulisan resep diluar Formularium
Definisi Penulisan resep sesuai formularium adalah penulisan

Operasional resep sesuai dengan daftar obat yang digunakan dalam
Formularium Nasional.
Jenis Indikator Indikator Mutu Nasional
Numerator Jumlah penulisan resep sesuai formularium dalam 1 bulan
Denominator Jumlah Resep dalam bulan yang sama
Formula Pengukuran Jumlah penulisan resep sesuai formularium nasional dalam

1 bulan/ Jumlah resep dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan Kepala unit farmasi

Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bualn
Cara Pengumpulan Data Pengumpulan data dilaksanakan oleh PIC mutu setiap hari,
kemudian setiap bulan data akan dilaporkan kepada
Sub Peningkatan Mutu, dilanjutkan dengan pelaporan
data ke Direktur RS oleh komite PMKP.
Sampel Semua re se p pasien baru masuk (rawat jalan dan rawat

inap)
8. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN ( HAND HYGIENE)

SKP 5. Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan
Dasar Pemikiran Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling
penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan
adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh
pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
untuk keperluan pribadi seperti makan.
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
Operasional melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan 6 momen. Dan 6momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien
6. Setelah melepas sarung tangan
Numerator Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan
benar dalam suatu periode survey
Denominator Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen periode
survey yang sama
Formula Pengukuran Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan
benar dalam suatu periode survey/ Jumlah seluruh kegiatan
petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
sesuai lima momen periode survey yang sama.
Cara Pengumpulan Data Surveilans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 6
momen. Dilakukan oleh Tim PPIRS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey) Dilakukan 5 hari dengan
sampling, setiap hari ada 10 orang yang diukur oleh setiap
surveyor.
Sampel Dokter, Perawat & Bidan
Rencana Analisis Pengumpulan data oleh Komite PPI dan Sub KPRS dan
dilanjutkan dengan pelaporan data ke Direktur. Secara
umum setiap 3 bulan data akan dianalisa dan dilaporkan
ke Dewan Pengawas serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit bulan yang akan dikoordinasikan
oleh KomitePMKP
Penanggung Jawab Tim PPI
9. KEPATUHAN TERHADAP PPK (PANDUAN PRAKTIK KLINIS)
Judul Indikator Kepatuhan tehadap PPK

Dasar Pemikiran SNARS Edisi 1
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayaanan dan keselamatan pasien
Tujuan Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,

mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis, dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi dengan menggunakan panduan praktek klinik yang
berbasis bukti.
Definisi Kepatuhan terhadap Panduan Paktik Klinis (PPK) adalah

Operasional kepatuhan para staf medis/DPJP dalam menggunakan PPK
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandardisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Jenis Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran Evaluasi atau cara penilaian penerapan PPK adalah:

1. Dilakukan audit Panduan Praktik Klinis (PPK) berupa
kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap
kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis dan ketepatan
Penatalaksanaan pada kasus tanpa varian tambahan
2. Dokumen PPK diintegrasikan pada berkas rekam
medis
Sumber Data Data Rekam Medis

Cara Pengumpulan Data
Sampel
Rencana Analisis Analisis data dilaksanakan oleh ketua Komite PMKP tiap 3
bulan
Instrument Pengambilan Data
Penanggung Jawab Manajer pelayanan medis & Keperawatan
10. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Kepatuhan Memasang Stiker Tambahan Risiko Jatuh di Rawat Inap

Judul Indikator Angka Kepatuhan memasang stiker tambahan dan segitiga
risiko jatuh di rawat inap
Dasar Pemikiran Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi
pasien yang berisiko jatuh dan membuat suatu
rencana perawatan untuk meminimalkan risiko.
Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman,
serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami
perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah dengan memasang stiker
tambahan dan segitiga risiko jatuh pada pasien.
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien
Definisi Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko tinggi untuk
Operasional jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan
dan fisiologis yang dapat berakibat cedera. Kepatuhan
memasang stiker tambahan dan segitiga risiko jatuh
adalah patuh /tidaknya perawat memasang stiker
tambahan dan segitiga risiko jatuh pada pasien yang
telah dikaji beresiko tinggi jatuh (assesmen risiko
jatuh) dengan menggunakan gelang warna kuning
untuk rawat Inap
Numerator Jumlah pasien risiko jatuh dengan skor tinggi yang
dipasang stiker tambahan dan segitiga risiko jatuh
(orang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang telah dilakukan assesmen
risiko jatuh skor tinggi (orang) dalam bulan yang sama
Formula Pengukuran Jumlah pasien risiko jatuh dengan skor tinggi yang
dipasang stiker tambahan dan segitiga risiko jatuh
(orang)/ Jumlah seluruh pasien yang telah dilakukan
assesmen risiko jatuh skor
Sumber Data Rekam Medis

Sampel Semua data pasien risiko jatuh dengan skor tinggi

dalam 1 bulan
11. KEPUASAN PASIEN & KELUARGA
Judul Indikator Kepuasan pasien rawat inap

Dasar Pemikiran Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan
yang diberikan. Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang
baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak
penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan
persepsi pelanggan
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan
pelanggan yang ditetapkan.
Definisi Kepuasan pasien rawat inap adalah persepsi pasien
Operasional terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen – elemen
tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang
sama
Formula Pengukuran Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan

rumah sakit dalam satu bulan/ Jumlah seluruh pasien yang
disurvey dalam bulan yang sama

Cara Pengumpulan Data Restrospective
12. KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN
Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain

Dasar Pemikiran Memahami kebutuhan dan keinginan pasien adalah hal
penting yang mempengaruhi kepuasan pasien. Pasien yang
puas merupakan aset yang sangat berharga karena apabila
pasien puas mereka akan terus melakukan pemakaian
terhadap jasa pilihannya, tetapi jika pasien merasa tidak
puas mereka tidak akan datang lagi. Untuk menciptakan
kepuasan pasien, suatu Rumah Sakit harus menciptakan dan
mengelola suatu sistem untuk memgelola komplain, sehinga
rumah sakit dapat masukan, mengetahui kekurangannya
dan memperbaiki kekurangan tersebut.
Dimensi Mutu Efektifitas dan mutu pelayanan

Tujuan nTerwujudnya kepuasan pelanggan
Definisi Kecepatan repon terhadap komplain adalah kecepatan RS
Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan, atau melalui
mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/dampak risiko
berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data , dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategori/grading/dampak
risiko.
Warna merah:
Cenderung dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam

sistem/kelangsuangan organisasi, potensi kerugian materiil,
dll.
Warna kuning:
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,

potensi kerugian materiil, dll
Warna hijau:
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun

immaterial
Kriteria penilaian:
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang

dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori

yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat presentase jumlah komplainyang

ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori:
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijauh (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Target Pencapaian ≥ 75 %
Formula Pengukuran (KKM+KKK+KKH) (%) :/3

Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, laporan rekapitulasi
keluhan/komplain pelanggan
Cara Pengumpulan Data Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala unit setiap
hari, dilaporkan kepada manajer Umum kemudian setiap
bulan data akan dilaporkan kepada Sub Peningkatan
Mutu, dilanjutkan dengan pelaporan data ke Direktur
RS oleh komite PMKP.
Penanggung Jawab Case manajer/manajer umum & keuangan
RSIA Milano
Direktur,
Dr. M. Basarana, MPH

Kamus Indikastor Mutu Nasional Kemenkes Edit SNARS 1.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikastor Mutu Nasional Kemenkes Edit SNARS 1.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

PENETAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang

Ditetapkan di : Teluk Kuantan

Direktur RSIA Milano

Dr. M. Basrana, MPH

N JUDUL INDIKATOR STANDAR

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 %

2 Emergency Respon Time ≤ 5 menit ≤ 5 menit

3 Angka tunggu rawat jalan < 60 Menit ≤ 60 menit

4 Penundaan Operasi Elektif 5%

5 Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis 80%

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis ≤ 30 Menit

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium 80 %

8 Kepatuhan Kebersihan Tangan ( Hand Hygiene) 100%

9 Kepatuhan Terhadap PPK (Panduan Praktik Klinis) 80 %

10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100 %

11 Kepuasan Pasien & Keluarga ˃ 76,6 %

12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ≥75 %

INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Definisi Terpasangnya gelang identitas pasien baru yang masuk

Target Pencapaian 100 %

Kriteria Inklusi dan eksklusi

Sampel Semua pasien baru masuk di rawat inap

2. EMERGENCY RESPON TIME ≤ 5 MENIT

Judul Indikator Emergency Respone Time ≤ 5 Menit

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas pelayanan

Sumber Data Tabel ketepatan waktu tanggap pelayanan dokter Unit

Sampel Semua pasien baru masuk di UGD

3. ANGKA TUNGGU RAWAT JALAN < 60 MENIT

Judul Indikator Angka Tunggu Rawat Jalan

Dasar Pemikiran Meminimalisir angka tunggu rawat jalan sesuai ketentuan

Kriteria Inklusi dan eksklusi

Sampel Semua Pasien baru masuk di rawat jalan

4. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Judul Indikator Angka Pelayanan Operasi Elektif

Definisi Operasi Elektif adalah : Suatu tindakan bedah yang dilakukan

Kriteria Inklusi dan eksklusi

Sampel Semua operasi elektif terdaftar

5. KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Judul Indikator Jam Visite Dokter Spesialis

Jenis Indikator Indikator Mutu Nasional (IMN)

Target Pencapaian 100 %

Kriteria Inklusi dan eksklusi

Sumber Data Survey

Sampel Semua pasien yang dirawat di rawat inap

6. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS

INDIKATOR : AREA KLINIS

Definisi Pelaporan nilai kritis yang dimaksud adalah pelaporan

Denominator Semua laporan nilai kritis laboratorium dalam 1 bulan

Kriteria Inklusi dan eksklusi

Formula Pengukuran Jumlah nilai kritis laboratorium ≤ 30 menit/ Semua laporan

Sampel Semua data laporan nilai kritis dalam 1 bulan

7. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM

INDIKATOR : AREA KLINIS

Definisi Penulisan resep sesuai formularium adalah penulisan

Kriteria Inklusi dan eksklusi

Formula Pengukuran Jumlah penulisan resep sesuai formularium nasional dalam

Sumber Data Laporan Kepala unit farmasi

Sampel Semua re se p pasien baru masuk (rawat jalan dan rawat

8. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN ( HAND HYGIENE)