KERANGKA ACUAN KERJA

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN ,MANAJEMEN
RESIKO,DAN PPI
KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI

KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI

2023
 KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR:SK/KLINIK/026/2023
TENTANG
INDIKATOR MUTU
KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN BOYOLALI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengukuran mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dilakukan penyusunan indicator mutu layanan
klinis;

b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a, perlu menetapkan

dengan Keputusan Kepala Klinik Pratama Palang Merah Indonesia
Kabupaten Boyolali tentang INDIKATOR MUTU;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 09 Tahun 2014 tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien ;
4. Permenpan No 14 tahun 2017 tentang Survey Kepuasan
Pelanggan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 27 Tahun 2017 tentang PPI;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2021 tentang Izin
Kesesuaian Standart
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomer 30 Tahun 2022 Tentang
Indikator Nasional Mutu pada Puskesmas, Klinik,Praktek Dokter
Mandiri dan Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Kesatu .....
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN BOYOLALI TENTANG INDIKATOR MUTU.

Kesatu : Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan

indikator nasional,Indikator prioritas dan unit pelayanan,indikator
sasaran keselamatan pasien pengumpulan data yang kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

Kedua : Indikator meliputi indikator mutu nasional,indikator prioritas

Klinik,indikator mutu unit pelayanan klinis.

Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat

keputusan ini dibebankan pada anggaran KLINIK PRATAMA PALANG
MERAH INDONESIA KABUPATEN BOYOLALI.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Boyolali
Pada tanggal : 5 Januari 2023
Klinik Pratama
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Boyolali
Kepala
 ISNA RIFANA FITRIANI

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN ,MANAJEMEN RESIKO,DAN PPI

A. Pendahuluan

Keselamatan pasien ( patient safety ) adalah suatu system dimana Klinik

membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assesmen
resiko,identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien,pelaporan dan analisis insidens,kemampuan belajar dari insidens dan tindak
lanjutnya,serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.Sistem
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan kesalahan melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. Latar belakang
Tidak ada satu dokterpun atau petugas kesehatan lainnya yang ingin pasiennya
cidera/celaka . Oleh karena itu keselamatan pasien menjadi suatu issu penting dan
terus menerus disosialisasikan dalam lingkungan fasilitas kesehatan.Berbagai metode
dan pendekatan diciptakan terus menerus disempurnakan untuk mencapai titik rendah
angka kejadian tidak diinginkan yang masih mungkin dicapai.Penggunaan tehnologi dan
system keselamatan dimaksimalkan untuk meningkatkan outcome
pelayanan.Perencanaan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan klinis serta
keselamatan pasien menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Managemen Risiko Klinik adalah upaya mengidentifikasi dan
mengelompokan resiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik
secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah
 terjadi agar memberikan dampak negativ seminimal mungkin bagi keselamatan pasien
dan mutu di Klinik.

Pencegahan dan pengendalian infeksi adalah upaya untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien,petugas,pengunjung dan masyarakat
sekitar tempat pelayanan kesehatan.

C. Tujuan
Tujuan umum
Memberikan pelayanan yang aman,nyaman dan menjamin keselamatan pasien di
layanan klinis.
Tujuan khusus:
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Klinik
b. Meningkatnya akuntabilitas KLINIK terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunkan Kejadian Insiden Keselamatan pasien di Klinik
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
KejadianTidak Diharapkan ( KTD)
e. Identifikasi resiko layanan klinis dan pencegahannya
f. identifikasi dan penerapan PPI di pelayanan untuk pencegahan infeksi baik pasien
maupun petugas.,pengunjung dan masyarakat sekitar pelayanan kesehatan.

D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1. Rencana program peningkatan mutu dan keluhan pelanggan
a. Pertemuan penggalangan komitmen dan pemahaman mutu
b. Penetapan indikator mutu Nasional ,indikator prioritas dan indikator mutu unit.
c. Sosialisasi Indikator mutu yang sudah ditetapkan.
d. Pengumpulan dan analisis data indikator mutu yang sudah ditetapkan
e. Evaluasi pencapaian indikator mutu dan rencana tindak lanjut perbaikan di
masing masing unit kerja.
f. Penanganan keluhan pelanggan dan rencana tindak lanjut keluhan.
g. Feedback hasil keluhan pelanggan sesuai dengan jenis keluhan dan
unitnya,menindaklanjuti dengan team dan menyampaikan hasil kepada unit.
 2. Rencana Program Manajemen Resiko
a. Pertemuan sosialisasi manajemen resiko kepada seluruh karyawan klinik.
b. Sosialisasi manajemen resiko bagi seluruh team klinik.
c. Identifikasi resiko di semua unit pelayanan.
d. Penyusunan Kebijakan,pedoman,panduan manajemen resiko.
e. Penyusunan Register resiko Klinik.
f. Penyusunan FMEA untuk area prioritas.
g. Fasilitasi penyusunan register resiko.
h. Pelaporan Insiden keselamatan pasien dan membuat grading resiko.
i. Membuat rencana tindak lanjut dari IKPKoordinasi dengan Tim Keselamatan
Paien ,PPI,K3,MFK dalam monitoring,analisa dan evaluasi register resiko.

3. Rencana Program PPI

a. Monitoring Kewaspadaan isolasi:
1) Menyusun kebutuhan hand hygiene dan APD
2) Kepatuhan kebersihan tangan
3) Kepatuhan pemakaian APD
4) Proses Penatalaksanaan Linen
5) Pembuangan sampah infeksi dan non infeksi
6) Penempatan pasien
7) Etika Batuk
b. Sosialisasi Kegiatan,SK,KAP,SOP PPI Klinik
c. Pendidikan dan Pelatihan bagi team PPI

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Rencana Program Indikator mutu dan keluhan pelanggan

a. Pertemuan Penggalangan Komitmen dan pemahaman mutu

1) Kegiatan

Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan pertemuan dengan peserta

seluruh elemen Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali , kegiatan pertemuan
untuk mensosialisasikan tentang mutu dan menggalang komitmen kembali
 untuk bersama sama memberikan pelayanan yang bermutu kepada
masyarakat

2) Penanggung jawab

Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim peningkatan mutu

3) Dokumentasi

Dokumentasi kegiatan ini adalah Laporan kegiatan dan dokumen kegiatan

b. Penetapan indikator mutu nasional,indikator mutu prioritas,indicator mutu unit

1) Kegiatan

Kegiatan ini merupakan kegiatan penetapan indikator nasional mutu di klinik

mengacu pada ketetapan kemenkes ,indikator mutu prioritas klinik sesuai
dengan hasil ketetapan rapat serta menetapkan indicator mutu unit
pelayanan di klinik sehingga bisa diukur dan di monitor dalam rangka
meningkatkan mutu klinik.

2) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator IMKP

3) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa hasil kesepakatan indikator mutu
nasional,prioritas dan unit di Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali.

c. Sosialisasi indikator mutu

1) Kegiatan
Kegiatan ini mensosialisasikan kepada penanggung jawab dan seluruh
karyawan tentang ketetapan indikator mutu dan keselamatan pasien di
Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali.

2) Penanggungjawab

Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim PMKP

3) Dokumentasi
 Dokumentasi kegiatan ini berupa undangan,daftar hadir dan dokumentasi
kegiatan.

d. Monitoring /pengumpulan data indikator mutu dan keselamatan pasien.

1) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan rangkaian kegiatan tindak lanjut dalam memonitor
indikator mutu dan keselamatan pasien,monitroing dilakukan tiap bulan oleh
petugas,pencatatan capaian indikator mutu masing masing pelayanan oleh
petugas.

2) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim indikator mutu dan keluhan
pelanggan.
3) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa kumpulan capaian indikator mutu setiap
bulan.

e. Evaluasi indkator mutu, dan rencana tindak lanjutnya.

1) Kegiatan
Kegiatan evaluasi capaian indikator mutu dan rencana tindak lanjutnya.

2) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah PJ mutu

3) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa formulir bukti monitoring dan tindak lanjut
nya.

f. Penanganan Keluhan pelanggan dan rencana tindak lanjutnya

1) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan pertemuan untuk
menyampaikan hasil keluhan pelanggan dan merencankan tindak lanjutnya

2) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah coordinator PMKP
 3) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa undangan,daftar hadir,laporan hasil,foto
kegiatan.

g. Feedback hasil keluhan pelanggan

1) Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan dengan cara memberikan feedback keluhan kepada
pelanngan klinik dengan di umumkan di papan pengumuman, bias langsung
ke pelanggan lewat medsos dan juga memberikan feedback hasil tindak
lanjut kepada unit yang bersangkutan.

2) Penanggungjawab

Penanggungjawab kegiatan ini adalah Koordinator PMKP

3) Dokumentasi

Dokumentasi berupa jawaban keluhan dipapan pengumuman dan atau

medsos

h. Peningkatan kompetensi dan pengetahuan team mutu klinik

1) Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan dan kompetensi
petugas dalam rangka meningkatkan pemahaman tentang mutu,keselamatan
pasien,manajamen resiko dan PPI.

2) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Manajemen Klinik

3) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa sertifikat

2. Rencana Kerja Manajemen resiko

a. Sosialisasi Manajemen Resiko kepada seluruh karyawan KLINIK

1) Kegiatan
Kegiatan ini berupa pertemuan dengan agenda sosialisasi manajemen resiko
di pelayanan.
2) Penanggungjawab
 Penanggungjawab kegiatan ini adalah Koordinator Manajemen Resiko
3) Dokumentasi

Dokumentasi kegiatan ini berupa undangan,daftar hadir,laporan hasil dan

foto kegiatan.

b. Identifikasi resiko di semua unit pelayanan

1) Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan dengan cara membuat identifikasi resiko disetiap
unit pelayanan.
2) Penanggung jawab

Penanggung jawab kegiatan ini adalah coordinator Manajemen resiko

3) Dokumentasi

Dokumentasi kegiatan ini risk register

c. Penyusunan pedoman,panduan dan kebijakan manajamen resiko

1) Kegiatan

Kegiatan ini adalah menyusun dokumen kebijakan, pedoman,panduan

tentang manajemen resiko

2) Penanggung Jawab
PJ mutu dan coordinator Manajemen Resiko.
d. Penyusunan Register Resiko
1) Kegiatan
Kegiatan berupa dokumen register resiko di pelayanan
2) Penanggung jawab
Koordinator Manajemen resiko
3) Dokumen
Berupa Risk Register
e. Penyusunan FMEA untuk Area Prioritas
1) Kegiatan

Kegiatan ini berupa penyusunan FMEA untuk area prioritas untuk

menecegah terjadinya resiko karena prosedur yang sudah ditetapkan
 2) Penanggung Jawab

Koordinator Manajemen resiko

3) Dokumentasi

Dokumentasi ini adalah hasil FMEA dan alur yang baru untuk mencegah
terjadinya kesalahan prosedur.

g. Fasilitasi penyusunan register resiko

1) Kegiatan
Menfasilitasi penanggung jawab ruang pelayanan dalam rangka
penyusunan register resiko baik form register resiko dan pemahaman
cara pengisian
2) Penanggung Jawab
PJ mutu dan Koordinator Manajemen Resiko.
h. Pelaporan insiden keselamatan pasien
1) Kegiatan
Kegiatan Mengkoordinasi kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien
di semua unit pelayanan
2) Penanggung jawab
Koordinator Manajemen Resiko
3) Dokumentasi
Bukti Pelaporan Insiden Keselamatan pasien baik manual maupun INM
i. Membuat Rencana Tindak Lanjut IKP
1) Kegiatan
Pertemuan tindak lanjut IKP mencegah kejadian terulang kembali dan
mensosialisasikan kepada unit pelayanan
2) Penanggung jawab
Koordinator Manajemen Resiko
3) Dokumentasi
Hasil Rencana Tindak lanjut
3. Rencana Kerja Pencegahan Pengendalian Infeksi
a. Monitoring Kewaspadaan Isolasi
1) Kegiatan
 Kegiatan ini serangkaian kegiatan dalam memonitoring semua kegiatan
yang berhubungan dengan kewaspadaan isolasi meliputi penyusunan
kebutuhan hand hygiene dan APD,Kepatuhan kebersihan tangan,Kepatuhan
pemakian APD,Proses penatalaksanaan linen.pembuangan sampah infeksi
dan non infeksi.penanganan pembuangan darah dan komponen darah,
penempatan pasien, praktek menyuntik yg aman , sterilisasi alat,,etika
batuk

2) Penanggung Jawab

Koordinator PPI dan team PPI

3) Dokumentasi

Dokumen perencanaan kebutuhan APD,cek list pemakaian apd ,kebersihan

cuci tangan ,dokumen pengelolaan limbah,etika batuk,sterilisasi alat

b. Sosialisasi PPI kepada Karyawan pengunjung klinik

1) Kegiatan
Pertemuan atau penyuluhan sosialisasi tentang PPI,kepada
karyawan,keluarga pasien dan pengunjung Klinik
2) Penanggung Jawab
Koordinator PPI
3) Dokumentasi
Foto Kegaiatan pelaksanaan sosialisasi PPI

F. Sasaran
a. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
b. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
c. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
d. Manajemen risiko diterapkan pada semua unit pelayanan
e. Terlaksananya diklat PMKP
f. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
g. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Untuk memperlancar kegiatan ini dibuat matrik kegiatan sebagai berikut
 a. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ,Manajemen Resiko dan PPI
2023
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pertemuan V V V V V V V V V
penggalangan
komitmen
dan
pemahaman
mutu dan
keselamatan
pasien
2 Penetapan V V V V V V V V
indikator
mutu dan
pelayanan
keselamatan
pasien
3 Sosialisasi V V V V V V V V
indikator
mutu dan
keselamatan
pasien
4 Pengumpulan V V V V V V V V
dan analisis
data indikator
mutu
prioritas

5 Evaluasi V
pencapaian
indikator
mutu dan
keselamatan
pasien dan
 rencana
tindak
lanjutnya
6 Pertemuan V V V
rapat
koordinasi
hasil evaluasi
di pertemuan
manajemen
7 Laporan        
insiden
Keselamatan
pasien
8 Investigasi V  v V  v V 
dan tindak
lanjut dari
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien
9 Program v v V v v v v
diklat mutu
dan
keselamatan
pasien
10 Sosialisasi v
Manajemen
resiko bagi
penanggung
jawab
pelayanan
dan staf
11 Pertemuan v
sosialisasi
 manajemen
resiko bagi
karyawan
Klink
12 Identifikasi v v v v v v v
Resiko di
semua unit
pelayanan
13 Penyusunan v
FMEA untuk
area prioritas
14 Fasilitasi v
Penyusunan
register
resiko
15 Pelaporan v v v v v v v
Insiden
keselamatan
pasien
20 Sosialisasi PPI v
kepada
karyawan,ma
hasiswa dan
pengunjung

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

1. Setiap 3 Bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
melakukan rapat rutin untuk evaluasi kegiatan peningkatan mutu.
2. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
melakukan pengumpulan data hasil indikator mutu
3. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien membuat
laporan hasil evaluasi hasil indikator pelayanan klinis dan keselamatan pasien
 4. Setiap tiga bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan membuat laporan pelaksanaan
peningkatan mutu SDM

I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus KTD, KTC, KPC atau KNC. Pelaporan
dan monitoring indikator mutu pelayanan
2. dilaksanakan setiap 1 bulan sekali. Data kemudian dievaluasi setiap kali ada pelaporan
untuk mencegah kejadian terulang kembali.
3. Dilakukan evaluasi tiap 3 bulan hasil analisis keselamatan pasien oleh ketua PMKP
kepada Direktur Klinik.

Boyolali, 2 januari 2022

Klinik Pratama
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Boyolali
Kepala

ISNA RIFANA FITRIANI