FORM MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD UNIT TINDAKAN

Bulan :
Petugas :
Observer :

NO TANGGAL
APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 APRON
2 MASKER
3 HANDSCONE
4 FACE SHILD

 : YA
X : TIDAK
 FORM MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD UNIT LABORATORIUM

Bulan :
Petugas :
Observer :

NO TANGGAL
APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 APRON
2 MASKER
3 HANDSCONE
4 FACE SHILD

 : YA
X : TIDAK
 FORM MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD KIA/KB

Bulan :
Petugas :
Observer :

NO TANGGAL
APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 APRON
2 MASKER
3 HANDSCONE
4 FACE SHILD

 : YA
X : TIDAK
 FORM MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD UNIT GIGI DAN MULUT

Bulan :
Petugas :
Observer :

NO TANGGAL
APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 APRON
2 MASKER
3 HANDSCONE
4 FACE SHILD

 : YA
X : TIDAK
 FORM MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD UNIT PEMERIKSAAN UMUM

Bulan :
Petugas :
Observer :

NO TANGGAL
APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MASKER

 : YA
X : TIDAK

FORM MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD UNIT FISOTERAPI

Bulan :
Petugas :
Observer :

NO TANGGAL
APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MASKER
2 HANDSCONE

 : YA
X : TIDAK

FORM MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD UNIT FARMASI

Bulan :
Petugas :
Observer :

NO TANGGAL
APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MASKER
2 HANDSCONE

 : YA
X : TIDAK

FORM MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD UNIT LIMBAH MEDIS DAN B3

Bulan :
Petugas :
Observer :

NO TANGGAL
APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 APRON
2 MASKER
3 HANDSCONE
4 FACE SHILD
5 SEPATU
BOOT

 : YA
X : TIDAK

FORM MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan :
Ruangan :

NO. URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah Petugas mengucapkan salam

2. Apakah Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir

atau alamat pasien kepada pasien dengan pertanyaan terbuka.

3. Apakah Petugas mencocokkan dengan Kartu Tanda Penduduk

(KTP) pasien, atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien

4. Apakah Petugas menyatakan identitas benar apabila minimal

dua dari identitas cocok