KERANGKA ACUAN PROGRAM

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN ,MANAJEMEN RESIKO,DAN PPI
KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI

A. Pendahuluan
Keselamatan pasien ( patient safety ) adalah suatu system dimana
KLINIK membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
assesmen resiko,identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien,pelaporan dan analisis insidens,kemampuan belajar dari
insidens dan tindak lanjutnya,serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko.Sistem mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya dilakukan.
B. Latar Belakang
Tidak ada satu dokterpun atau petugas kesehatan lainnya yang ingin
pasiennya cidera/celaka . Oleh karena itu keselamatan pasien menjadi suatu
issu penting dan terus menerus disosialisasikan dalam lingkungan fasilitas
kesehatan.Berbagai metode dan pendekatan diciptakan terus menerus
disempurnakan untuk mencapai titik rendah angka kejadian tidak diinginkan
yang masih mungkin dicapai.Penggunaan tehnologi dan system keselamatan
dimaksimalkan untuk meningkatkan outcome pelayanan.Perencanaan
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan klinis serta keselamatan pasien
menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Managemen Risiko KLINIK adalah upaya mengidentifikasi dan
mengelompokan resiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko
tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negativ
seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu di Puskesmas.

Pencegahan dan pengendalian infeksi adalah upaya untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien,petugas,pengunjung dan
masyarakat sekitar tempat pelayanan kesehatan.
C. Tujuan
a. Tujuan umum
Memberikan pelayanan yang aman,nyaman dan menjamin
keselamatan pasien di layanan klinis.
b. Tujuan khusus:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di klinik
2. Meningkatnya akuntabilitas klinik terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Insiden Keselamatan pasien di Klinik
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KejadianTidak Diharapkan ( KTD)
5. Identifikasi resiko layanan klinis dan pencegahannya
6. identifikasi dan penerapan PPI di pelayanan untuk pencegahan infeksi
baik pasien maupun petugas,pengunjung dan masyarakat sekitar
pelayanan kesehatan.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
1. Rencana program peningkatan mutu dan keluhan pelanggan
a. Pertemuan penggalangan komitmen dan pemahaman mutu
b. Penetapan indikator mutu Nasional ,indicator prioritas dan indicator
mutu unit.
c. Sosialisasi Indikator mutu yang sudah ditetapkan.
d. Pengumpulan dan analisis data indikator mutu yang sudah ditetapkan
e. Evaluasi pencapaian indikator mutu dan rencana tindak lanjut perbaikan
di masing masing unit kerja.
f. Penanganan keluhan pelanggan dan rencana tindak lanjut keluhan.
g. Feedback hasil keluhan pelanggan sesuai dengan jenis keluhan dan
unitnya,menindaklanjuti dengan team dan menyampaikan hasil kepada
unit.
h. Peningkatan kompetensi dan pengetahuan team mutu dengan
pelatihan,WS,OJT

2. Rencana Program Manajemen Resiko

a. Pertemuan sosialisasi manajemen resiko kepada seluruh karyawan klinik.
b. Sosialisasi manajemen resiko bagi seluruh team klinik..
c. Identifikasi resiko di semua unit pelayanan.
d. Penyusunan Kebijakan,pedoman,panduan manajemen resiko.
e. Penyusunan Register resiko Klinik.
f. Penyusunan FMEA untuk area prioritas.
g. Fasilitasi penyusunan register resiko.
h. Pelaporan Insiden keselamatan pasien dan membuat grading resiko.
i. Membuat rencana tindak lanjut dari IKP
j. Koordinasi dengan Tim SKP,PPI,K3,MFK dalam monitoring,analisa dan
evaluasi register resiko.
3.Rencana Program PPI
a. Monitoring Kewaspadaan isolasi:
 Menyusun kebutuhan hand hygiene dan APD
 Kepatuhan kebersihan tangan
 Kepatuhan pemakaian APD
  Proses Penatalaksanaan Linen
 Pembuangan sampah infeksi dan non infeksi
 Penempatan pasien
 Etika Batuk
c. Sosialisasi Kegiatan,SK,KAP,SOP PPI Klinik
d. Pendidikan dan Pelatihan bagi team PPI
4. Cara Melaksanakan Kegiatan
a. Rencana Program Indikator mutu dan keluhan pelanggan
1. Pertemuan Penggalangan Komitmen dan pemahaman mutu
a) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan pertemuan dengan
peserta seluruh elemen Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali ,
kegiatan pertemuan untuk mensosialisasikan tentang mutu dan
menggalang komitmen kembali untuk bersama sama memberikan
pelayanan yang bermutu kepada masyarakat

b) Penanggung jawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim peningkatan mutu
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini adalah Laporan kegiatan dan dokumen
kegiatan
2. Penetapan indikator mutu nasional,indicator mutu
prioritas,indicator mutu unit
a) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan kegiatan penetapan indicator nasional
mutu di klinik mengacu pada ketetapan kemenkes ,indicator mutu
prioritas klinik sesuai dengan hasil ketetapan rapat serta
menetapkan indicator mutu unit pelayanan di klinik sehingga bias
diukur dan di monitor dalam rangka meningkatkan mutu klinik.

b) Penanggungjawab

Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator IMKP

c) Dokumentasi
 Dokumentasi kegiatan ini berupa hasil kesepakatan indikator mutu
nasional,prioritas dan unit di Klinik Pratama PMI kabupaten
Boyolali

3. Sosialisasi indikator mutu

a) Kegiatan
Kegiatan ini mensosialisasikan kepada penanggung jawab dan
seluruh karyawan tentang ketetapan indikator mutu dan
keselamatan pasien di Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim IMKP
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa undangan,daftar hadir dan
dokumentasi kegiatan.

4. Monitoring /pengumpulan data indikator mutu dan keselamatan

pasien.
a) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan rangkaian kegiatan tindak lanjut dalam
memonitor indikator mutu dan keselamatan pasien,monitroing
dilakukan tiap bulan oleh petugas,pencatatan capaian indikator
mutu masing masing pelayanan oleh petugas.
b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim indicator mutu
dan keluhan pelanggan
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa kumpulan capaian indikator
mutu setiap bulan.
5. Evaluasi indkator mutu, dan rencana tindak lanjutnya.
a) Kegiatan

Kegiatan evaluasi capaian indikator mutu dan rencana

tindak lanjutnya.
 b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah PJ mutu
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa formulir bukti
monitoring dan tindak lanjut nya.
6. Penanganan Keluhan pelanggan dan rencana tindak lanjutnya
a) Kegiatan
Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan pertemuan
untuk menyampaikan hasil keluhan pelanggan dan
merencankan tindak lanjutnya

b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator IMKP
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa undangan,daftar
hadir,laporan hasil,foto kegiatan.
7. Feedback hasil keluhan pelanggan
a) Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan dengan cara memberikan
feedback keluhan kepada pelanngan klinik dengan di umumkan
di papan pengumuman, bias langsung ke pelanggan lewat
medsos dan juga memberikan feedback hasil tindak lanjut
kepada unit yang bersangkutan.

b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah coordinator IMKP
c) Dokumentasi
Dokumentasi berupa jawaban keluhan dipapan
pengumuman dan atau medsos

8. Peningkatan kompetensi dan pengetahuan team mutu klinik

a) Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan
dan kompetensi petugas dalam rangka meningkatkan
 pemahaman tentang mutu,keselamatan pasien,manajamen
resiko dan PPI.

b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Manajemen Klinik
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa sertifikat
B. Rencana Kerja Manajemen resiko
1. Sosialisasi Manajemen Resiko kepada seluruh karyawan KLINIK
a) Kegiatan
Kegiatan ini berupa pertemuan dengan agenda sosialisasi
manajemen resiko di pelayanan.

b) Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Koordinator
Manajemen Resiko
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa undangan,daftar
hadir,laporan hasil dan foto kegiatan.
2. Identifikasi resiko di semua unit pelayanan
a) Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan dengan cara membuat identifikasi
resiko di setiap unit pelayanan .
b) Penanggung jawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah coordinator Manajemen
resiko
c) Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini risk register
3. Penyusunan pedoman,panduan dan kebijakan manajamen resiko
a) Kegiatan : kegiatan ini adalah menyusun dokumen kebijakan,
pedoman,panduan tentang manajemen resiko
b) Penanggung Jawab : PJ mutu dan coordinator Manajemen
Resiko.
 5.Penyusunan Register Resiko

Kegiatan : Kegiatan berupa dokumen register resiko di pelayanan

Penanggung jawab : Koordinator Manajemen resiko

Dokumen : Berupa risk register.

5.Penyusunan FMEA untuk Area Prioritas

Kegiatan : kegiatan ini berupa penyusunan FMEA untuk area

prioritas untuk menecegah terjadinya resiko karena prosedur yang sudah
ditetapkan

Penanggung Jawab : Koordinator Manajemen resiko

Dokumentasi : dokumentasi ini adalah hasil FMEA dan alur yang baru
untuk mencegah terjadinya kesalahan prosedur.

6.Fasilitasi penyusunan register resiko

Kegiatan : menfasilitasi penanggung jawab ruang pelayanan dalam

rangka penyusunan resgister resiko baik form register resiko dan pemahaman
cara pengisian

Penanggung Jawab : PJ mutu dan Koordinator Manajemen Resiko.

9. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Kegiatan : Mengkoordinasi kegiatan pelaporan insiden

keselamatan pasien di semua unit pelayanan

Penanggung Jawab : coordinator Manajemen Resiko

Dokumentasi : bukti pelaporan insiden keselamatan pasien baik manual maupun

aplikasi INM

10.Membuat Rencana Tindak Lanjut IKP

9.1 Kegiatan : Pertemuan tindak lanjut IKP mencegah kejadian terulang kembali
dan mensosialisasikan kepada unit pelayanan
2. Penanngung jawab : coordinator Manajemen Resiko
3. Dokumentasi : Hasil rencana tindak lanjut
c.Rencana Kerja Pencegahan Pengendalian Infeksi

1.Monitoring Kewaspadaan Isolasi

Kegiatan : kegiatan ini serangkaian kegiatan dalam memonitoring semua

kegiatan yang berhubungan dengan kewaspadaan isolasi meliputi penyusunan
kebutuhan hand hygiene dan APD,Kepatuhan kebersihan tangan,Kepatuhan
pemakian APD,Proses penatalaksanaan linen.pembuangan sampah infeksi dan
non infeksi.penanganan pembuangan darah dan komponen darah, penempatan
pasien, praktek menyuntik yg aman , sterilisasi alat,,etika batuk

Penanggung jawab : Koordinator PPI dan team PPI

Dokumentasi : dokumen perencanaan kebutuhan APD,cek list pemakaian

apd ,kebersihan cuci tangan ,dokumen pengelolaan limbah,etika batuk,sterilisasi
alat

1. Sosialisasi PPI kepada Karyawan,mahasiswa,pengunjung KLINIK

Kegiatan : Pertemuan atau penyuluhan sosialisasi tentang PPI,kepada
karyawan,keluarga pasien dan pengunjung Klinik
Penanggung Jawab ; Koordinator PPI
Dokumentasi : Foto Kegaiatan pelaksanaan sosialisasi PPI

3. Sasaran
a. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
b. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
c. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
d. Manajemen risiko diterapkan pada semua unit pelayanan
e. Terlaksananya diklat PMKP
f. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
g. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
4. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Untuk memperlancar kegiatan ini dibuat matrik kegiatan sebagai berikut
a.Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ,Manajemen Resiko dan
PPI
2022
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pertemuan V V V V V V V V V
penggalanga
n komitmen
dan
pemahaman
mutu dan
keselamatan
pasien
2 Penetapan V V V V V V V V
indikator
mutu dan
pelayanan
keselamatan
pasien
3 Sosialisasi V V V V V V V V
indikator
mutu dan
keselamatan
pasien
4 Pengumpula V V V V V V V V
n dan
analisis data
indikator
mutu
prioritas

5 Evaluasi V
pencapaian
indikator
mutu dan
keselamatan
pasien dan
rencana
tindak
 lanjutnya
6 Pertemuan V V V
rapat
koordinasi
hasil
evaluasi di
pertemuan
manajemen
7 Laporan        
insiden
Keselamatan
pasien
8 Investigasi V  v V  v V 
dan dan
tindak lanjut
dari
pelaporan
insiden
kesleamatan
pasien
9 Program v v V v v v v
diklat mutu
dan
keselamatan
pasien
10 Sosialisasi v
Manajemen
resiko bagi
penanggung
jawab
pelayanan
dan staf
11 Pertemuan v
sosialisasi
 manajemen
resiko bagi
karyawan
KLINIK
12 Identifikasi v v v v v v v
Resiko di
semua unit
pelayanan
13 Penyusunan v
FMEA untuk
area
prioritas
14 Fasilitasi v
Penyusunan
register
resiko
15 Pelaporan v v v v v v v
Insiden
keselamatan
pasien
16 Monitoring v
kewaspadaa
n isolasi
20 Sosialisasi v
PPI kepada
karyawan,m
ahasiswa
dan
pengunjung

5. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

1.Setiap 3 Bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien melakukan rapat rutin untuk evaluasi kegiatan peningkatan mutu.
2.Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien melakukan pengumpulan data hasil indikator mutu
3.Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien membuat laporan hasil evaluasi hasil indikator pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
4.Setiap tiga bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan membuat laporan
pelaksanaan peningkatan mutu SDM

6. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus KTD, KTC, KPC atau KNC.
Pelaporan dan monitoring indikator mutu pelayanan
2. dilaksanakan setiap 1 bulan sekali. Data kemudian dievaluasi setiap kali
ada pelaporan untuk mencegah kejadian terulang kembali.
3. Dilakukan evaluasi tiap 3 bulan hasil analisis keselamatan pasien oleh
ketua PMKP kepada Direktur Klinik.