26

27

28

29

30

31
 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
KETEPATAN WAKTU BUKA PENDAFTARAN

JAM BUKA PENDAFTARAN

NO BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
AN INDIKATOR MUTU KLINIS
AKTU BUKA PENDAFTARAN

JAM BUKA PENDAFTARAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS TAHUN 2019
KEPATUHAN PETUGAS DALAM PEMAKAIAN APD

NAMA PETUGAS YANG MENGUNAKAN APD

BULAN TANGGAL RUANG KETERANGAN
1 2 3

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KET : Petugas 1 : Dokter diisi dengan Y jika mengunakan APD
Petugas 2 : Perawat/Bidan diisi dengan T jika Tidak mengunakan APD
Petugas 3 : Tenaga Adminstrasi
DIKATOR MUTU KLINIS TAHUN 2019
UGAS DALAM PEMAKAIAN APD
 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
KEJADIAN FLEBITIS DI RUANG RAWAT INAP

NO TANGGAL/BULAN NAMA PASIEN KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH
 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
KEPATUHAN PETUGAS DALAM PEMAKAIAN APD LENGKAP SAAT MENOLONG PERSALINAN

NAMA PETUGAS YANG MENGUNAKAN APD

BULAN TANGGAL RUANG KETERANGAN
1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KET : Petugas 1 : Dokter diisi dengan Y jika mengunakan APD

Petugas 2 : Bidan 1 diisi dengan T jika Tidak mengunakan APD
Petugas 3 : Bidan 2
SALINAN
 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS TAHUN 2019
PEMBERIAN INFORMASI ATURAN PEMAKAIAN OBAT
BULAN :
MENYAMPAIKAN INFORMASI
TANGGAL NO NAMA PASIEN PETUGAS
YA TIDAK
 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS TAHUN 2019
PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN DARAH RUTIN ≤ 10 MENIT
BULAN :
MENYAMPAIKAN HASIL
TANGGAL NO NAMA PASIEN PETUGAS PEMERIKSAAN DARAH RUTIN
YA TIDAK

KET : YA : ≤ 10 MENIT
TIDAK : > 10 MENIT