FORMULIR INM KEPATUHAN KEBER

UNIT :

SEBELUM KONTAK SEBELUM TINDAKAN

NO TGL UNIT PETUGAS DENGAN PASIEN ASEPTIK

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
NM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

SETELAH KONTAK
ELUM TINDAKAN SETELAH TERKENA SETELAH KONTAK
DENGAN
ASEPTIK CAIRAN TUBUH LINGKUNGAN
PASIEN/SPESIMEN

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
TOTAL PELUANG
 FORMULIR INM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI TINDAKAN

UNIT :

MEMAKAI APD
NO TANGGAL PETUGAS
YA
1 Ns. Nurlaina Fajri, S.Kep
2 Sri Agustina, Amd.Keb
3 Sri Wahyuni
4 Mahdalena, SKM
5 Ira Noviani,S.Farm
6 Husna,Amd.Ak
7 Maulinar, SKM
8 Sri Sulastri, Amd.Keb
9 Nurhaina, Amd.Keb
10 drg. Cut Diva
11 Zufriani, S.ST
12 Ridha Hayati, Amd.Kep
13 Dewi Hastuti, Amd.Keb
14 Husna,Amd.Keb
15 Zaitun Liza Darsiah, Amd.Keb
16 Fauzi, Am.Kep
17 dr. Elvira
18 dr. Cut Aulia Mauliza
SESUAI TINDAKAN

MEMAKAI APD
TIDAK
 FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIK

UNIT :

PROSEDUR TINDAKAN D
PEMBERIAN CAIRAN
PEMBERIAN OBAT RUANG TINDAKAN DAN
NO TGL PETUGAS INTRAVENA
GAWAT DARURAT

NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA

1
2
3
4
5
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PROSEDUR TINDAKAN DI
PROSEDUR TINDAKAN DI
RUANG KESEHATAN IBU PROSEDUR TINDAKAN DI PROSEDUR PENGAMBILAN
RUANG TINDAKAN DAN
DAN KB, ANAK DAN RUANG PELAYANAN GIGI SAMPEL
GAWAT DARURAT
IMUNISASI

ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR
 FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN :
UNIT : APOTIK

NO TANGGAL OBSERVE PETUGAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
ATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PEMBERIAN OBAT
NAMA ALAMAT UMUR
 FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PA

BULAN :
UNIT : GAWAT DARURAT

PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA

NO TANGGAL OBSERVE PETUGAS
NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
EPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG TINDAKAN DAN GAWAT

PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA
DARURAT
ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR
 FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN :
UNIT : KIA, KB DAN IMUNISASI

NO TANGGAL OBSERVE PETUGAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
ATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG KESEHATAN IBU DAN KB, ANAK DAN

IMUNISASI

NAMA ALAMAT UMUR

 FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN :
UNIT : GIGI

PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG PELAYANAN GIGI

NO TANGGAL OBSERVE PETUGAS
NAMA ALAMAT UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN :
UNIT : LABORATORIUM

PROSEDUR PENGAMBILAN SAMPEL

NO TANGGAL OBSERVE PETUGAS
NAMA ALAMAT UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30