JADWAL PEMELIHARAN DAN BUKTI PELAKSANAA PEMELIHARAN

PUSKESMAS AMPALU TAHUN 2017

JADWAL PEMELIHARAN
NO PRASARANA DIPERSYARATKAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Sumber air bersih
2 Instalasi Sanitasi
3 Instalasi Listrik
4 Sistem tata udara
5 Sistem Pencahayaan
6 Pencegahan penanggulangan Kebakaran
7 Kendaran Puskesmas Keliling
8 Pagar
9 Selasar
10 Rumah Dinas
11 Kendaraan Roda 2

KEPALA UPTD PUSKESMAS AMPALU

dr.Hj.NOVITA AGUS
NIP.19771115 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG SAGO
Jln Raya Ampalu-Padang Sago KM 7 Kecamatan Padang Sago Kode Pos 25574

BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING DAN HASIL MONITORING PRASARANA

PUSKESMAS PADANG SAGO TAHUN 2017

JADWAL TINDAK LANJUT MONITORING

NO PRASARANA DIPERSYARATKAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Sumber air bersih
2 Instalasi Sanitasi
3 Instalasi Listrik
4 Sistem tata udara
5 Sistem Pencahayaan
6 Pencegahan penanggulangan Kebakaran
8 Selasar
9 Pagar
10 Gedung Puskesmas
11 Rumah Dinas
12 Kendaraan Roda 4
13 Kendaraan Roda 2

KEPALA UPTD PUSKESMAS PADANG SAGO

Elmispendriya Gusna, S.SiT,M.Keb

NIP.19761029 200212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG SAGO
Jln Raya Ampalu-Padang Sago KM 7 Kecamatan Padang Sago Kode Pos 25574

BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING DAN HASIL MONITORING PRASARANA

PUSKESMAS PADANG SAGO TAHUN 2017

JADWAL TINDAK LANJUT MONITORING

NO PRASARANA DIPERSYARATKAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kendaraan Roda 4 (Ambulance)
2 Kendaraan Roda 2

KEPALA UPTD PUSKESMAS PADANG SAGO

Elmispendriya Gusna, S.SiT,M.Keb

NIP.19761029 200212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG SAGO
Jln Raya Ampalu-Padang Sago KM 7 Kecamatan Padang Sago Kode Pos 25574

BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING DAN HASIL MONITORING PERALATAN MEDIS

PUSKESMAS PADANG SAGO TAHUN 2017

JADWAL TINDAK LANJUT MONITORING

NO PERALATAN MEDIS BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TENSI METER AIR RAKSA
2 STATESKOP
3 STERILISATOR DRY
4 TIMBANGAN DEWASA BERDIRI
5 TIMBANGAN BAYI
6 TIMBANGAN DEWASA KMR MANDI
7 BED EXAMINATION / PERIKSA
8 DENTAL CHAIR
9 TERMOMETER AIR RAKSA
10 MIKROTOIS
11 SNELLEN LIGHT BOX
12 DIAGNOSTIK SET
13 SOUND TIMER
14 NIERBEKEN
15 KOM BESAR
16 TIANG INFUS
17 STAND LAMP/LAMPU SOROT
18 TROLI / TEMPAT ALAT
19 BAK INSTRUMEN
20 MINOR SET
21 TABUNG OKSIGEN
22 AMBUBEG
23 NEBULIZER
24 KOM KECIL UNTUK LARUTAN
25 SPLAK
26 TROMOL KASA KECIL
27 TOUNGE SPATEL / SUDIP LIDAH
28 BAKI INSTRUMEN
29 PISPOT WANITA
30 PARTUS SET
31 HEATING SET
32 STANDAR WASKOM GANDA
33 TEMPAT KAPAS
34 SET TANG DEWASA
35 TANG INCISIVUS ATAS ANAK
36 TANG INCISIVUS BAWAH ANAK
37 DENTAL UNIT
38 KACA MULUT
39 SONDE
40 PINSET
41 PLASTIS INSTUMEN
42 MORTAL DAN PASTEL/ PENGADUK AG
43 EXCAVATOR
44 CEMEN SPATEL/ PENGADUK SEMEN
45 AMALGAM STOPPER
46 CEMEN STOPPER
47 CRAYER MESIAL
48 CRAYER DISTAL
49 BEIN UJUNG BESAR
50 BEIN UJUNG KECIL
51 SKALER STANDAR SET
52 MIXING SLAB
53 LUMPANG
54 LENEK
55 REFLEX HAMMER
56 TORNIKET KARET
57 OBGIN BED
58 IUD KIT
59 VACCINE CARRIER BESAR
60 VACCINE CARRIER KECIL
61 KULKAS VACCINE
62 TERMOMETER SUHU VACCINE
63 METERAN
64 TENSI MICROLIFE
65 ACCU CHEK/ CEK GULA DARAH
66 HUMA SENS/ PENGUKUR IMT
67 FAMILY DR/ CEK
68 TENSIMETER DIGITAL/OMRON
69 MICROSKOP BINOCULER
70 RAK TABUNG REAKSI
71 EASY TOUCH / ALAT PERIKSA DARAH
72 TABUNG REAKSI

KEPALA UPTD PUSKESMAS PADANG SAGO

Elmispendriya Gusna, S.SiT,M.Keb

NIP.19761029 200212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI SARIAK
JL Pariaman-Sicincin KM 11 Kecamatan VII KOTO Kode Pos 25573

BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING DAN HASIL MONITORING PERALATAN NON MEDIS
PUSKESMAS SUNGAI SARIAK TAHUN 2018
JADWAL TINDAK LANJUT MONITORING
NO PERALATAN NON MEDIS BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Meja kerja biro
2 Meja kerja 1/2 biro
3 Meja Rapat
4 Kursi putar
5 Kursi pertemuan
6 Kursi Plastik
7 Lemari Kaca
8 Lemari Kayu
9 AC
10 Komputer
11 Printer
12 Laptop
13 Televisi
14 Lemari Es

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI SARIAK

 Ismardi S.Kep
NIP.197301081993031001
 RENCANA TINDAK LANJUT

DANG SAGO
DANG SAGO
RENCANA TINDAK LANJUT
RENCANA TINDAK LANJUT
 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING MONITORING PRASARANA
PUSKESMAS SUNGAI SARIAK TAHUN 2018

MONITORING FUNGSI
HASIL MONITORING
NO PRASARANA DIPERSYARATKAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
keadaan keadaan keadaan keadaan keadaan keadaan keadaan keadaan keadaan keadaan keadaan keadaan
1 Sumber air bersih
2 Instalasi Sanitasi
3 Instalasi Listrik
4 Instalasi Internet
5 Sistem tata udara
6 Sistem Pencahayaan
7 Pencegahan penanggulangan Kebakara
8 Kendaran Puskesmas Keliling
9 Selasar
10 Pagar / Plang
11 Gedung Puskesmas
12 Rumah Dinas
13 Kendaraan Roda 4
14 Kendaraan Roda 2

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI SARIAK

Ismardi S.Kep
NIP : 197701081993031001
 BUKTI MONITORING PUSKESMAS AMPALU TAHUN 2017

JADWAL MONITORING
NO PRASARANA DIPERSYARATKAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Sumber air bersih
2 Instalasi Sanitasi
3 Instalasi Listrik
4 Sistem tata udara
5 Sistem Pencahayaan
6 Pencegahan penanggulangan Kebakaran
7 Kendaran Puskesmas Keliling
8 Pagar
9 Selasar
10 Rumah Dinas
11 Kendaraan Roda 2

KEPALA UPTD PUSKESMAS AMPALU

dr.Hj.NOVITA AGUS
NIP.19771115 200604 2 014
56 Alkohol lamp 150ml 56
57 tensimeter digital 57
58 stetoskop anak 58
59 timbangan digital 59
60 timbangan bayi digital 60
61 mata bur 61
62 kaca mulut ,gagang 62
63 sonde halfmoon 63
64 pingset gigi 64
65 tempatsampah medis s/s 65
66 tempatsampah plastik 66
67 teeh care model 67
68 ti mbangan badan dewasa kap 120kg 68
69 timbangan dacin, tripot 69
70 mikrotoa2M,GEA 70
71 Teeth care model 71
72 pengukur lingkar perut 72
73 sentimeter 73
74 timbangan badan dewasa ukr tinggi bb 74
75 sentimeter 75
76 meja instrumen 2tahap s/s 76
77 tensimeter hg nova, riester 77
78 termometer digital omron 78
79 instrumen cabinet 2pintu sliding,nlion 79
80 fetal dopler BT-250,biston 80
81 tensimeter digital omron 81
82 MULTICHECK GCU ,Easy touch 82
83 multicheck GCU ,nesco 83
84 timbangan badan dewasa kap 120 84
85 kulkas vaksin 85

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI SARIAK

Ismardi S.Kep
NIP.197301081993031001
 DAFTAR JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAN
PERALATAN MEDIS PUSKESMAS PADANG SAGO TAHUN 2017

JADWAL PEMELIHARAN BUKTI PELAKSANAAN

NO PERALATAN MEDIS BULAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2 STATESKOP
3 STERILISATOR DRY
4 TIMBANGAN DEWASA BERDIRI
5 TIMBANGAN BAYI
6 TIMBANGAN DEWASA KMR MANDI
7 BED EXAMINATION / PERIKSA
8 DENTAL CHAIR
9 TERMOMETER AIR RAKSA
10 MIKROTOIS
11 SNELLEN LIGHT BOX
12 DIAGNOSTIK SET
13 SOUND TIMER
14 NIERBEKEN
15 KOM BESAR
16 TIANG INFUS
17 STAND LAMP/LAMPU SOROT
18 TROLI / TEMPAT ALAT
19 BAK INSTRUMEN
20 MINOR SET
21 TABUNG OKSIGEN
22 AMBUBEG
23 NEBULIZER
24 KOM KECIL UNTUK LARUTAN
25 SPLAK
26 TROMOL KASA KECIL
27 TOUNGE SPATEL / SUDIP LIDAH
28 BAKI INSTRUMEN
29 PISPOT WANITA
30 PARTUS SET
31 HEATING SET
32 STANDAR WASKOM GANDA
33 TEMPAT KAPAS
34 SET TANG DEWASA
35 TANG INCISIVUS ATAS ANAK
36 TANG INCISIVUS BAWAH ANAK
37 LEMARI INSTRUMEN
38 KACA MULUT
39 SONDE
40 PINSET
41 PLASTIS INSTUMEN
42 MORTAL DAN PASTEL/ PENGADUK AG
43 EXCAVATOR
44 CEMEN SPATEL/ PENGADUK SEMEN
45 AMALGAM STOPPER
46 CEMEN STOPPER
47 CRAYER MESIAL
48 CRAYER DISTAL
49 BEIN UJUNG BESAR
50 BEIN UJUNG KECIL
51 SKALER STANDAR SET
52 MIXING SLAB
53 LUMPANG
54 LENEK
55 REFLEX HAMMER
56 TORNIKET KARET
57 OBGIN BED
58 IUD KIT
59 VACCINE CARRIER BESAR
60 VACCINE CARRIER KECIL
61 KULKAS VACCINE
62 TERMOMETER SUHU VACCINE
63 METERAN
64 TENSI MICROLIFE
65 ACCU CHEK/ CEK GULA DARAH
66 HUMA SENS
67 FAMILY DR/ CEK
68 OMRON
69 MICROSKOP BINOCULER
70 RAK TABUNG REAKSI
71 EASY TOUCH / ALAT PERIKSA DARAH
72 TABUNG REAKSI

KEPALA UPTD PUSKESMAS PADANG SAGO

Elmispendriya Gusna,S.SiT, M.Keb

NIP.19761029 200212 2 001
 DAFTAR JADWAL PEMELIHARAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAN
PERALATAN NON MEDIS PUSKESMAS AMPALU TAHUN 2018

JADWAL PEMELIHARAN BUKTI PELAKSANAAN

PRASARANA
NO BULAN PEMELIHARAAN
DIPERSYARATKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 MEJA 1/2 BIRO
2 DENTAL UNIT
3 KURSI TAMU
4 KURSI TUNGGU
5 LEMARI STATUS
6 LEMARI ALAT
7 LEMARI ARSIP
8 TEMPAT TIDUR PASIEN
9 TEMPAT TIDUR BAYI
10 LEMARI PASIEN
11 MEJAM RAPAT BUNDAR
12 KURSI PASIEN
13 KURSI PETUGAS

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI SARIAK

Ismardi S.Kep
Nip.1973021081993031001
 DAFTAR BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING
PERALATAN MEDIS PUSKESMAS SUNGAI SARIAK TAHUN 2018

BUKTI PELAKSANAN MONITORING HASIL

NO PRASARANA DIPERSYARATKAN BULAN MONITORING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tiang infus
2 thermometer gea
3 lumpang 13cm
4 tensi meter digital BM-26
5 doppler lcd
6 timbangan+ ukr tinggi badan
7 SIM Vaginal / spekulum set
8 vaginal spekulu grave
9 stetoskop deluktipe state
10 thermometer clinical
11 hecting nald se.mh 32
12 Heting Nald,SE-ME 18
13 HETING NALD SE, MA 36
14 Heting nald se mh 45
15 heting nald se te 36
16 heting nald se 24
17 measuring cylinder 100ml
18 stature neter / ukr tiggi badan 2m
19 Meja instrumen kaca
20 snellchart
21 batang pengaduk 20cm
22 lingt curing rainbow
23 tensimeter aneroid onemed
24 tempat korentang lokal
25 gelas ukur 100ml
26 minor surgery set
27 DDTK SET
28 nebulizer compressor
29 partus set
30 sterilisator kering 2 pintu
31 oxsigen set
32 Regulator oksigen
33 KIT PI
34 Sepatu bot persalinan
35 celemek
36 kaca mata
37 head cap
38 masker tissue
39 handschoen panjang
40 PTM SET
41 tensimeter hg
42 mikro toa
43 timbangan badan dewasa
44 Multi check (glu,UA,CHOL)
45 hemoglobin master ,hemosmart
46 hemoglobin strip25 test
47 pen lancet
48 food model
49 centrifuge electric 8x15ml
50 test tube w/o rim 13x100mm
51 test tube w/o rim 16x100mm
52 volumetric flask 100ml plastic stopper
53 heemometer sahli
54 micropipet 100-1000ul
55 rak test tube s/s24 hole
56 Alkohol lamp 150ml
57 tensimeter digital
58 stetoskop anak
59 timbangan digital
60 timbangan bayi digital
61 mata bur
62 kaca mulut ,gagang
63 sonde halfmoon
64 pingset gigi
65 tempatsampah medis s/s
66 tempatsampah plastik
67 teeh care model
68 ti mbangan badan dewasa kap 120kg
69 timbangan dacin, tripot
70 mikrotoa2M,GEA
71 Teeth care model
72 pengukur lingkar perut
73 sentimeter
74 timbangan badan dewasa ukr tinggi bb
75 sentimeter
76 meja instrumen 2tahap s/s
77 tensimeter hg nova, riester
78 termometer digital omron
79 instrumen cabinet 2pintu sliding,nlion
80 fetal dopler BT-250,biston
81 tensimeter digital omron
82 MULTICHECK GCU ,Easy touch
83 multicheck GCU ,nesco
84 timbangan badan dewasa kap 120
85 kulkas vaksin

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI SARIAK

 Ismardi S.Kep
NIP.197301081993031001
 DAFTAR BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING
PERALATAN NON MEDIS PUSKESMAS SUNGAI SARIAK TAHUN 2018

BUKTI MONITORING HASIL

PRASARANA
NO BULAN MONITORING
DIPERSYARATKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 MEJA 1/2 BIRO
2 DENTAL UNIT
3 KURSI TAMU
4 KURSI TUNGGU
5 LEMARI STATUS
6 LEMARI ALAT
7 LEMARI ARSIP
8 TEMPAT TIDUR PASIEN
9 TEMPAT TIDUR BAYI
10 LEMARI PASIEN
11 MEJA RAPAT BUNDAR
12 KURSI PASIEN
13 KURSI PETUGAS

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI SARIAK

Ismardi S.Kep
NIP.197301081993031001
61 mata bur
62 kaca mulut ,gagang
63 sonde halfmoon
64 pingset gigi
65 tempatsampah medis s/s
66 tempatsampah plastik
67 teeh care model
68 ti mbangan badan dewasa kap 120kg
69 timbangan dacin, tripot
70 mikrotoa2M,GEA
71 Teeth care model
72 pengukur lingkar perut
73 sentimeter
74 timbangan badan dewasa ukr tinggi bb
75 sentimeter
76 meja instrumen 2tahap s/s
77 tensimeter hg nova, riester
78 termometer digital omron
79 instrumen cabinet 2pintu sliding,nlion
80 fetal dopler BT-250,biston
81 tensimeter digital omron
82 MULTICHECK GCU ,Easy touch
83 multicheck GCU ,nesco
84 timbangan badan dewasa kap 120
85 kulkas vaksin

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI SARIAK

Ismardi S.Kep
NIP.197301081993031001
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG SAGO
Jln Raya Ampalu-Padang Sago KM 7 Kecamatan Padang Sago Kode Pos 25574

RENCANA TIDAK LANJUT

PRASARANA PUSKESMAS PADANG SAGO TAHUN 2017

NO PRASARANA DIPERSYARATKAN RENCANA TINDAK LANJUT

1 Sumber air bersih

2 Instalasi Sanitasi
3 Instalasi Listrik
4 Instalasi internet
5 Sistem tata udara
6 Sistem Pencahayaan
7 Pencegahan penanggulangan Kebakaran
8 Kendaran Puskesmas Keliling
9 Selasar
10 Pagar / Plang
11 Gedung Puskesmas
12 Rumah Dinas
13 Kendaraan Roda 4
14 Kendaraan Roda 2
 DAFTAR ALAT KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SARIAK TAHUN 2018

ALAT KESEHATAN
KET
NO DAFTAR ALAT KESEHATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TIMBANGAN BADAN BERAT
2 DACIN
3 TENSI METER
4 STETOSKOP
5 MISKROSKOP
6 DENTAL UNIT
7 KONPRESOR
8 EKG
9 DOPLER
10 KULKAS VAKSIN
11 MEJAM RAPAT BUNDAR
12 STERILISATOR

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI SARIAK

Ismardi S.Kep
NIP.197301081993031001