PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
LOKMIN LINTAS SEKTOR
Tempat : POSKESDES DESA SUKONATAR
Tanggal : 23 Juli 2016
Materi : KESEHATAN REPRODUKSI DAN KB

NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1
Endang Sri Utaminingsih
2
Nanang H
3
Feri Handoko
4
Bambang K
5
Supriyadi
6
Ingitanto
7
Khudhori
8
A. Isnaini
9
dr Sulistyowati
10
Firda Okta
11
Sri Endah
12
Misman
13
Wachidi

14
Muhamad

15
Murti

16
Suyitno

17
Ribut

18
Multomo

19
Benny S R

20
Usnatun
NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

21
Guntur

22
Muklis Biwafa

23

24

25

26

27

28

29

30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
KELAS IBU HAMIL DESA SUKOMAJU PERTEMUAN KE IV
Tempat : Pustu Sukonatar
Tanggal : 27 April 2017
Materi : PERAWATAN BAYI BARU LAHIR

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

10

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAB
Jln. Genteng No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
EVALUASI HASIL KEGIATAN INTERN PIN POLIO PUSKESMAS KEBAMAN
Tempat : PUSKESMAS KEBAMAN
Tanggal : 16 Maret 2016
Materi : EVALUASI KEGIATAN PIN POLIO DI PUSKESMAS KEBAMAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 ENDANG SRI UTAMININGSIH KEPALA PUSKESMAS 1

2 dr. NAZWA DOKTER UMUM 2
3 KOMILAH BIDAN 3
4 YAYUK ALFIATI BIDAN 4
5 MAYA MAFTUHA BIDAN 5
6 UNDATUN NIKMAH BIDAN 6
7 LULUK S BIDAN 7
8 DARLI NORMA YUNIKA BIDAN 8
9 FAJAR LESTARI BIDAN 9
10 DIAR IKA A BIDAN 10
11 RENY FARACH F BIDAN 11
12 DYAH BIDAN 12
13 HANDA BIDAN 13
14 BAMBANG HERMONO PERAWAT 14
15 SUPRIYADI PERAWAT 15
16 SUGENG WALUYO PERAWAT 16
17 NURHAYATI PERAWAT 17
18 JOKO SULISTYONO PERAWAT 18
19 HENNY P PERAWAT 19
20 RENI ARISTIANI PERAWAT 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAB
Jln. Genteng No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

EVALUASI HASIL KEGIATAN PIN POLIO PUSKESMAS KEBAMAN
Tempat : BALAI DESA SUKONATAR
Tanggal : 31 Maret 2016
Materi : EVALUASI KEGIATAN PIN POLIO DI PUSKESMAS KEBAMAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 ENDANG SRI UTAMININGSIH KEPALA PUSKESMAS 1

2 dr. NAZWA DOKTER UMUM 2
3 KOMILAH BIDAN 3
4 YAYUK ALFIATI BIDAN 4
5 MAYA MAFTUHA BIDAN 5
6 UNDATUN NIKMAH BIDAN 6
7 LULUK S BIDAN 7
8 DARLI NORMA YUNIKA BIDAN 8
9 FAJAR LESTARI BIDAN 9
10 DIAR IKA A BIDAN 10
11 RENY FARACH F BIDAN 11
12 DYAH BIDAN 12
13 HANDA BIDAN 13
14 BAMBANG HERMONO PERAWAT 14
15 SUPRIYADI PERAWAT 15
16 SUGENG WALUYO PERAWAT 16
17 NURHAYATI PERAWAT 17
18 JOKO SULISTYONO PERAWAT 18
19 HENNY P PERAWAT 19
20 RENI ARISTIANI PERAWAT 20

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAB
Jln. Genteng No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
PENYULUHAN TANDA BAHAYA PADA PERSALINAN
Tempat : BALAI DESA SUKOMAJU
Tanggal : 05 Juli 2017
Materi : KEHAMILAN

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENGAKTIFAN KPASI DESA KEBAMAN
Tempat : POSYANDU MERPATI I
Tanggal : 18 April 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20
 NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

Mengetahui Bidan Wilayah

Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM ITA ROMANTI

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
PENYULUHAN ANEMIA PADA REMAJA PUTRI
Tempat : MAN 3 BANYUWANGI
Tanggal : 15 Juni 2017

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
PELATIHAN KADER TIWISADA PUSKESMAS KEBAMAN
Tempat : Aula UPTD Pendidikan Kec Srono
Tanggal : 27 Oktober 2016
Materi : Pemantauan 1000 Hari Pertama Kelahiran

NO NAMA ASAL SEKOLAH TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19
NO NAMA ASAL SEKOLAH TANDA TANGAN

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44
NO NAMA ASAL SEKOLAH TANDA TANGAN

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman koordinator UKS

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM Supriyadi

NIP:196503281985032004 NIP.19790601 201407 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
PEMICUAN LIMA PILAR STBM DI SEKOLAH
Tempat : Aula UPTD Pendidikan Kec Srono
Tanggal : 15 September 2016
Materi : Pemantauan 1000 Hari Pertama Kelahiran

NO NAMA ASAL SEKOLAH TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19
20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman koordinator KESLING

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM Joko Sulistyono

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KADER MOTIVATOR GIZI

TEMPAT : PUSKESMAS KEBAMAN

TANGGAL : 18 April 2017

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
PEMBINAAN KADER TIWISADA PUSKESMAS KEBAMAN
TEMPAT : UPTD PENDIDIKAN SRONO
TANGGAL : 23 November 2017

NO NAMA ALAMAT SEKOLAH TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23
NO NAMA ALAMAT SEKOLAH TANDA TANGAN

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52
NO NAMA ALAMAT SEKOLAH TANDA TANGAN

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70

71 71

72 72

73 73

74 74

75 75

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman Koordinator UKS

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM Supriyadi

NIP:196503281985032004 NIP.19790601 201407 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA SUKOMAJU
TEMPAT : BALAI DESA SUKOMAJU
TAMGGAL: 25 Oktober 2017

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman Koordinator Promkes

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM Sugeng Waluyo, Skep. Ners

NIP:196503281985032004 NIP:19740828 2006041014
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KADER JIWA DESA SUKONATAR
Tempat : BALAI DESA SUKONATAR
Tanggal : 24 Oktober 2017

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23
24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI DAN IMUNISASI MR PUSKESMAS KEBAMAN
Tempat : Balai Desa Kebaman
Tanggal : 16 Maret 2017
Materi : Imunisasi MR

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 Umi Nur Aini Kebaman 1

2 Tumiasih Kebaman 2

3 Sri Widartik Kebaman 3

4 Darmi Kebaman 4

5 Ana Kebaman 5

6 B Sugianto Kebaman 6

7 B. Agus Kebaman 7

8 Siti Sumiani Kebaman 8

9 Holisah Kebaman 9

10 Yuli Asriti Kebaman 10

11 B. Ansori Kebaman 11

12 Nurul Hidayati Kebaman 12

13 Ermawati Kebaman 13

14 Nur Hidayanti Kebaman 14

15 Riyati Kebaman 15

16 Suprihani Kebaman 16

17 Dewi Marowati Kebaman 17

18 Titik Kebaman 18

19 Heni Sri H Kebaman 19

20 Nur Idawati Kebaman 20

21 Surilah Kebaman 21

22 Marsila Kebaman 22

23 Naning Kebaman 23

24 Kartinah Kebaman 24

25 Nur Aliyah Kebaman 25

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

26 Siti Nuroniah Kebaman 26

27 Ernawati Kebaman 27

28 Nur Azizah Kebaman 28

29 Siti Nur Umamah Kebaman 29

30 Siti Nurjanah Kebaman 30

31 Jumaroh Kebaman 31

32 Febriyanti Kebaman 32

33 Erna Dwi Kebaman 33

34 Lutfi Latifatul Kebaman 34

35 Endang Kebaman 35

36 Hilda Maulani Kebaman 36

37 Lilis Kebaman 37

38 Nafiah Kebaman 38

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
PENYULUHAN KESEHATAN JIWA DI DESA SUKOMAJU
Tempat : BALAI DESA SUKOMAJU
Tanggal : 13 Juni 2017

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471
BANYUWANGI

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PEMANTAPAN PROGRAM PENYAKIT MENULAR BAGI KADER DESA SUKOMAJU
Tempat : BALAI DESA SUKOMAJU
Tanggal : 15 Juni 2017

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SST.SKM

NIP:196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29 Telp 0333-396061 Kode Pos 68471

DATA SISWA YANG DIRUJUK KE PUSKESMAS

NAMA SEKOLAH :
TANGGAL :
KETERANGAN
NO NAMA
OBSERVASI RUJUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Petugas Puskesmas
(..............................)