BPJS KESEHATAN CAB.

BANYUWANGI
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PPHT

No Kartu : 0000115272393

Nama : ISRORIYAH

Tanggal Lahir : 25 December 1961

Jenis Kelamin : Perempuan

No. Telp/HP : 082334207454

E-mail : mpkp.bpjsbwi@gmail.com

Alamat : DUSUN KRAJAN 2/6, MACAN PUTIH, KABAT,

BANYUWANGI

Pembina Club : PUSKESMAS KABAT

Nama Club : Puskesmas Kabat (HT - B)

Nama Ketua Club : Nur Syamsiyah

Kontak Ketua Club : 082334207454

Alamat Club : Jl. Raya Kabat No.8 Banyuwang

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri mendaftar sebagai peserta Program Pengelolaan Penyakit Hipertensi dan
bersedia untuk :
1. Menerima Pelayanan PPHT
2. Menjalani program/terapi yang diberikan sesuai kebutuhan kesehatan
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data status kesehatan saya

Tanggal, 11 October 2018

Peserta Yang Mendaftar

( ISRORIYAH )