BPJS KESEHATAN CAB.

PRABUMULIH
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PPHT

No Kartu : 0001291054702

Nama : SUHARTO

Tanggal Lahir : 05 August 1969

Jenis Kelamin : Laki-Laki

No. Telp/HP : 0

E-mail : prbkcpbm@yahoo.com

Alamat : dr. almustazirin

Pembina Club : dr. ALMUSTAZIRIN

Nama Club : Prolanis Serasan Hipertensi

Nama Ketua Club : Suharto

Kontak Ketua Club : 085268403546

Alamat Club : Praktek dokter Almustazirin

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri mendaftar sebagai peserta Program Pengelolaan Penyakit dan bersedia
untuk :
1. Menerima Pelayanan PPHT
2. Menjalani program/terapi yang diberikan sesuai kebutuhan kesehatan
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data status kesehatan saya

Tanggal, 01 February 2018

Peserta Yang Mendaftar

( SUHARTO )