DINAS KESEHATAN LANTAMAL VI

KLINIK PRATAMA LANTAMAL VI JALA MEDIKA

PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : drg. Heri Herliana, Sp.BM., M.H.Kes., M.Tr.(Opsla)

NIK : 3273023003750004
Jabatan : Pemilik FKTP
Email : herimarine@gmail.com
Nama FKTP : Diskes Lantamal VI

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi P-Care adalah sebagai berikut :

Masa Penugasan
Noka BPJS
NO Nama Petugas NIK Alamat Email
Kesehatan TMT TAT
1.

2.

3.

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi P-Care akan
menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh yang terlibat dengan
tindakan diatas.

3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat
pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus
hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa meneyembunyikan fakta
dan hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
dan hal-hal yang saya nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggung
jawab baik secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan
sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, April 2020

Yang Menandatangani

drg. Heri Herliana, Sp.BM., M.H.Kes., M.Tr.(Opsla)

Letkol Laut (K) NRP 14597/P
 DINAS KESEHATAN LANTAMAL VI
KLINIK PRATAMA LANTAMAL VI JALA MEDIKA

PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : drg. Heri Herliana, Sp.BM., M.H.Kes., M.Tr.(Opsla)

NIK : 3273023003750004
Jabatan : Pemilik FKTP
Email : herimarine@gmail.com
Nama FKTP : Diskes Lantamal VI

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

5. Petugas entri pelayanan pada aplikasi P-Care adalah sebagai berikut :

Masa Penugasan
Noka BPJS
NO Nama Petugas NIK Alamat Email
Kesehatan TMT TAT
1. Haslir Febriady, 730901070 hfebriady@gmail 0001102816 1 Januari 31
SKM 2850006 .com 348 2020 Desember
2020
2. Juliarti, Amd 737113550 Juliarti.deka@g 0001297100 1 Januari 31
7750016 mail.com 147 2020 Desember
2020
3. Rostiani D, S.Si, 737112650 rostiani_damis@ 0001226714 1 Januari 31
APt 9790005 yahoo.com 398 2020 Desember
2020

6. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi P-Care akan
menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh yang terlibat dengan
tindakan diatas.

7. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat
pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus
hubungan kerja.
8. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa meneyembunyikan fakta
dan hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
dan hal-hal yang saya nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggung
jawab baik secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan
sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, April 2020

Yang Menandatangani

drg. Heri Herliana, Sp.BM., M.H.Kes., M.Tr.(Opsla)

Letkol Laut (K) NRP 14597/P
 DINAS KESEHATAN LANTAMAL VI
KLINIK PRATAMA LANTAMAL VI JALA MEDIKA

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Heri Herliana, Sp.BM., M.H.Kes., M.Tr.(Opsla)

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Lantamal VI
FKTP : Diskes Lantamal VI

Dengan ini menyatakan pada tanggal 1 bulan Agustus Tahun 2019 jumlah dokter di
FKTP Diskes Lantamal VI adalah 5 (lima) orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan
Juli 2019), dengan perincian sebagai berikut :

DOKTER UMUM/
NO NAMA DOKTER NO SIP
DOKTER GIGI

1. dr. Andi Utari Dwi Rahayu Dokter Umum 446/722.1.11/DU/DKK/III/2017

2. dr. Surya Setiawan Dokter Umum 446/188.3.02/DU/DKK/VIII/2018

3. dr. Azhar Safa’at Dokter Umum 446/342.1.11/DU/DKK/III/2019

4. dr. Nur Indarti Dokter Umum 446/359.2.02/DU/DKK/III/2019

5. drg. Nur Khatimah Syukur Dokter Gigi 446/214.2.13/Drg/DKK/VIII/2018

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Kepala Dinas Kesehatan Lantamal VI

drg. Heri Herliana, Sp.BM., M.H.Kes., M.Tr.(Opsla)

Mayor Laut (K) NRP 14597/P
 DINAS KESEHATAN LANTAMAL VI
KLINIK PRATAMA LANTAMAL VI JALA MEDIKA

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Heri Herliana, Sp.BM., M.H.Kes., M.Tr.(Opsla)

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Lantamal VI
FKTP : Diskes Lantamal VI

Dengan ini menyatakan pada tanggal 1 bulan Juli Tahun 2019 jumlah dokter di FKTP
Diskes Lantamal VI adalah 5 (lima) orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan Juni
2019), dengan perincian sebagai berikut :

DOKTER UMUM/
NO NAMA DOKTER NO SIP
DOKTER GIGI

1. dr. Andi Utari Dwi Rahayu Dokter Umum 446/722.1.11/DU/DKK/III/2017

2. dr. Surya Setiawan Dokter Umum 446/188.3.02/DU/DKK/VIII/2018

3. dr. Azhar Safa’at Dokter Umum 446/342.1.11/DU/DKK/III/2019

4. dr. Nur Indarti Dokter Umum 446/359.2.02/DU/DKK/III/2019

5. drg. Nur Khatimah Syukur Dokter Gigi 446/214.2.13/Drg/DKK/VIII/2018

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Kepala Dinas Kesehatan Lantamal VI

drg. Heri Herliana, Sp.BM., M.H.Kes., M.Tr.(Opsla)

Mayor Laut (K) NRP 14597/P