Anda di halaman 1dari 4

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rabiatul Adawiah, SKM


Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas
FKTP : Puskesmas Anjir Pasar, Kecamatan Anjir Pasar, Kabupaten Barito Kuala

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal Dua bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
jumlah dokter di FKTP Anjir Pasar adalah Tiga orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan
Maret ) dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP MASA


UMUM/DOKTER BERLAKU SIP
GIGI
1 Dr. Alisyna Milka Dokter Umum 503/446/025/DPMP/TSP- 06 Maret 2020
BTL/2018
2 Drg. Didi Dahlan Al- Dokter Gigi 503/446/008/DPMPTSP- 31 Desember
Muhammadi BTL/2019 2020
3 Dr. Syaulia Fatmah Dokter Umum 503/446/004/KPT- 25 Februari
BTL/2016 2021
*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Pimpinan FKTP

(Rabiatul Adawiah,SKM)
PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rabiatul Adawiah, SKM


Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas
FKTP : Puskesmas Anjir Pasar, Kecamatan Anjir Pasar, Kabupaten Barito Kuala

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal Tiga bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
jumlah dokter di FKTP Anjir Pasar adalah Tiga orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan
April ) dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP MASA


UMUM/DOKTER BERLAKU SIP
GIGI
1 Dr. Alisyna Milka Dokter Umum 503/446/025/DPMP/TSP- 06 Maret 2020
BTL/2018
2 Drg. Didi Dahlan Al- Dokter Gigi 503/446/008/DPMPTSP- 31 Desember
Muhammadi BTL/2019 2020
3 Dr. Syaulia Fatmah Dokter Umum 503/446/004/KPT- 25 Februari
BTL/2016 2021
*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Pimpinan FKTP

(Rabiatul Adawiah,SKM)
PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rabiatul Adawiah, SKM


Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas
FKTP : Puskesmas Anjir Pasar, Kecamatan Anjir Pasar, Kabupaten Barito Kuala

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal Tiga bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
jumlah dokter di FKTP Anjir Pasar adalah Tiga orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan
Juni ) dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP MASA


UMUM/DOKTER BERLAKU SIP
GIGI
1 Dr. Alisyna Milka Dokter Umum 503/446/025/DPMP/TSP- 06 Maret 2020
BTL/2018
2 Drg. Didi Dahlan Al- Dokter Gigi 503/446/008/DPMPTSP- 31 Desember
Muhammadi BTL/2019 2020
3 Dr. Syaulia Fatmah Dokter Umum 503/446/004/KPT- 25 Februari
BTL/2016 2021
*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Pimpinan FKTP

(Rabiatul Adawiah,SKM)
PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rabiatul Adawiah, SKM


Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas
FKTP : Puskesmas Anjir Pasar, Kecamatan Anjir Pasar, Kabupaten Barito Kuala

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 1 bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
jumlah dokter di FKTP Anjir Pasar adalah Tiga orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan
Juli ) dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP MASA


UMUM/DOKTER BERLAKU SIP
GIGI
1 Dr. Alisyna Milka Dokter Umum 503/446/025/DPMP/TSP- 06 Maret 2020
BTL/2018
2 Drg. Didi Dahlan Al- Dokter Gigi 503/446/008/DPMPTSP- 31 Desember
Muhammadi BTL/2019 2020
3 Dr. Syaulia Fatmah Dokter Umum 503/446/004/KPT- 25 Februari
BTL/2016 2021
*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Pimpinan FKTP

(Rabiatul Adawiah,SKM)

Anda mungkin juga menyukai