PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Dedes Nurbayati

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmasa Jaka Mulya

FKTP : UPTD Jaka Mulya

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 03 bulan Mei Tahun 2019 jumlah dokter
di FKTP UPTD Puskesmas Jaka Mulya adalah 4 (Empat) orang (bertambah dari bulan
Maret 2019) , dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP

UMUM/DOKTER
GIGI
1 dr. Dedes Nurbayati Dokter Umum 440/3174/DU/DPM-
PTSP.PPJU/OL
2 dr. Anggi Ekayani Dokter Umum 440/053.1/DU/SDK/2017
3 Dr. Vonny G.M Dokter Umum 440/1164//DU/DPM-
PTSP.PPJU/OLp.19
4 Drg. Ceriana Sarah Dokter Gigi 440/1350/DG/DPM-
PTSP.PPJU/OL.19

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

(dr. Dedes Nurbayati)

NIP. 19800623 200902 2 001