Idi, 20 Januari 2023

Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
di –
Idi
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yusra Wati, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Timur, 14 Agustus 1983
Nomor Ujian : 22-5104-412-0000024
Pendidikan/Jurusan/Tahun : DIII / Keperawatan / 2006
Agama : Islam
Formasi Dilamar
Jenis : PPPK
Jabatan : Terampil – Perawat
Unit Kerja : RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Alamat Lengkap : Dusun Sejahtera Desa Lhok Dalam
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur
Nomor Hp / Telpon : 085363782595

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya

mengangkat saya sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh
Timur. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Pas photo pakaian formal ukuran 4x6 dengan latar belakang berwarna merah;
2. Ijazah yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
3. Transkip yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
4. Print out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani
oleh yang bersangkutan dan bermaterai Rp 10.000;
5. Surat pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan
bermaterai Rp. 10.000;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian;
7. Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik sesuai dengan
Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan yang
ditandatangani oleh Pimpinan unit bekerja yang sesuai dengan jabatan yang
dilamar;
 8. Surat Rekomendasi/Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35
tahun telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus – menerus yang
ditanda tangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan Kesehatan Instansi
Pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini bagi yang memiliki.
9. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit
fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini
bagi yang memiliki;
10. STR Asli bukan STR Intership yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan
jabatan yang dilamar;
11. Surat keterangan berbadan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter yang
berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit Pelayanan kesehatan;
12. Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkoba, psikotropika,
serta zat-zat adiktif lainnya dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah beserta
lampiran hasil tes laboratorium;
13. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah yang ditandatangani oleh yang
bersangkutan mengetahui suami / istri / orangtua dan bermaterai Rp 10.000;
14. Kartu Peserta Seleksi Calon PPPK Tahun 2022
15. Akreditasi Prodi dan / atau Universitas pada saat kelulusan yang telah dilegalisir
oleh Pejabat yang berwenang;
16. Scan KTP, Kartu Keluarga (KK) Surat Nikah (bagi yang telah menikah);
17. Surat pengantar dan rekapitulasi jumlah pelamar yang lulus seleksi PPPK
Tenaga Kesehatan dari Dinas Kesehatan atau RSUD tempat pelamar bekerja.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya
pada seleksi CPPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Formasi Tahun 2022. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Yusra Wati, A.Md. Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Yasir, A.Md.Kep
Tempat dan tanggal lahir : Peureulak / Aceh Timur, 09 September 1981
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bungo Desa Cot Geulumpang
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri
Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
(termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau Negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Peureulak, 25 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Muhammad Yasir, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIK dan Nomor Ujian
Tempat / Tgl lahir
Pendidikan / Jurusan / Tahun
Jabatan yang Dilamar
Lokasi Penempatan
Nomor HP
Alamat Lengkap
: Muhammad Yasir, A.Md. Kep
: 1103070309810001 dan 22-5104-411-0000203
: Peureulak / Aceh Timur, 14 Agustus 1983
: DIII / Keperawatan / 2006
: Terampil – Perawat
: RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
: 085363782595
: Dusun Sejatera Desa Lhok Dalam
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat
menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, saya bersedia
ditempatkan dan melaksanakan tugas di seluruh instansi Pemerintah Kabupaten Aceh
Timur yang ditentukan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur sesuai masa kerja yang
telah ditetapkan pada Perjanjian Kerja.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati Surat Pernyataan ini, saya bersedia
menanggung resiko diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ; Peureulak, 20 Januari 2023

Istri Yang Membuat Pernyataan

Lismayeni, A.Md Muhammad Yasir, A.Md.Kep