Jakarta, .../.../....

Hal : Permohonan untuk diangkat Kepada Yth :

menjadi Tenaga Harian Lepas Bapak Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta
(THL) / Tenaga Kesehatan di UPT Timur
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit di
Jakarta Timur Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tri Indah Devita sari
Tempat, tanggal lahir : Pati, 01 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat tinggal : Jl. Bulak Jawa RT 003/003, Jatiasih, Kota Bekasi
No. Hp : 085313879860
Datang kehadapan Bapak Sudilah kiranya bila Saya diangkat menjadi Tenaga
Harian Lepas (THL) / Tenaga Kesehatan di UPT Puskesmas Kecamatan Duren Sawit.
Sebagai Bahan pertimbangan Bapak/ibu, turut dilampirkan kelengkapan berkas,
antara lain :
1. Foto copy Ijazah pendidikan terakhir.
2. Foto copy Sertifikat Pengalaman Kerja.
3. Surat Rekomendasi dari Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Duren Sawit;
4. Surat Pernyataan diatas kertas materai Rp. 10.000.-
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
6. Surat Tanda Registrasi (STR).
7. Sertifikat Keahlian Profesi.
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
9. Surat Berbadan Sehat dari Dokter.
10.Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan, atas pertimbangan dan
perkenaan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon,

(Tri Indah Devita sari)

 SURAT PERNYATAAN
TENAGA HARIAN LEPAS (THL) / TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Indah devita Sari
Tempat, tanggal lahir : Pati, 01 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat tinggal : Jl. Bulak Jawa RT 003/003, Jatiasih, Kota Bekasi
No. Hp : 085313879860
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya :
1. Bila saya diangkat menjadi Tenaga Harian Lepas (THL) / Tenaga Kesehatan di UPT
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit bersedia mengikuti segala peraturan kedinasan
yang telah diatur;
2. Saya berjanji melaksanakan tugas dan tanggung jawab dan menjalankan
sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab selama menjadi Tenaga
Harian Lepas (THL) / Tenaga Kesehatan di UPT Puskesmas Kecamatan Duren Sawit;
3. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS), kecuali bila
formasi mengizinkan;
4. Bersedia menjaga kerahasian pekerjaan kecuali bila pimpinan meminta
pertanggung jawaban;
5. Bilamana saya melanggar surat pernyataan ini, saya bersedia diberikan sanksi
dan tidak menuntut pihak manapun;
6. Surat pernyataan ini saya perbuat diatas meterai Rp. 10.000.- dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya,
Yang membuat pernyataan :

(Tri Indah devita Sari)