DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi
Nama Lengkap : dr. Tito Nurtansah
Nama Panggilan : Tito
Alamat  : Pasanggrahan RT.01 RW.03 Ds. Cimanggu Kec. Cibeber Kab. Cianjur
Nomor Kontak  Nomor Hp 085721487450
 Email :  dr.titoen.15@gmail.com
Tampat, Tgl Lahir : Cianjur, 15 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Status   ASN
Pendidikan
SD : SDN Cibeet III, Tahun lulus: 1995
SMP : SMPN 2 Cibeber, Tahun Lulus : 1998
SMA : SMAN 1 Cibeber Tahun Lulus : 2001
S1  Jurusan Profesi Kedokteran
 Universitas Malahayati
 Tahun Lulus 2011

Pekerjaan atau Pengalaman Kerja

 Dokter Klinik Askes Ciranjang Cianjur 2011
 Dokter Fungsional Puskesmas Agrabinta Cianjur 2011-2016
 Dokter Fungsional Puskesmas Campaka Cianjur 2016-Sekarang
 Pendamping Akreditasi FKTP Kab. Cianjur 2018-Sekarang
Pelatihan-pelatihan (Yang terkait mutu dan akreditasi)
 Pendamping Akreditasi FKTP 2018
 Workshop Audit internal dan rapat tinjauan manajemen
 Workshop MFK
 Workshop Kepemimpinan dan manajemen Puskesmas

Organisasi/Lembaga
 Ikatan Dokter Indonesia

Cianjur, 5 Desember 2022

Demikian saya buat Daftar Riwayat Hidup ini dengan sebenar-benarnya.

Materai Rp 10.000,-

dr. Tito Nurtansah

Lamaran   : 1(satu) berkas                                                    

Perihal      : Lamaran Menjadi Calon Surveior

      Komite Akreditasi Kesehatan Pratama

Kepada Yth, 
Ketua Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
Di Jakarta  
 
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tito Nurtansah

Tempat, tangal lahir : Cianjur, 15 Agustus 2022
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan/Jurusan : Profesi Dokter
Alamat Domisili Saat Ini : Pasanggrahan RT.01 RW.03 Ds. Cimanggu Kec. Cibeber Kab. Cianjur
Alamat Sesuai KTP : Pasanggrahan RT.01 RW.03 Ds. Cimanggu Kec. Cibeber Kab. Cianjur
Nomor Telepon/HP : 085721487450
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Calon Surveior  Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
dengan Kategori  Puskesmas/Klinik /Laboratorium/UTP/TPMD/TPMDG

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. KTP;
2. Ijazah;
3. Daftar Riwayat Hidup;
4. Pas Photo;
5. Asuransi Kesehatan;

Demikian  surat  lamaran  ini  di  buat   dengan  sebenar‐benarnya,  dan   apabila  di kemudian  hari 
ternayata  data   yang   saya  sampaikan  tidak  benar,  maka   sesuai peraturan perundang‐undangan yang 
berlaku saya bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk  membatalkan kelulusan saya pada
seleksi Komite Akreditasi Kesehatan Pratama.

Atas perhatian Bapak  di ucapkan terimakasih. 

Hormat saya,

dr. Tito Nurtansah

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITUGASKAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. Tito Nurtansah

Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur, 15 Agustus 1984
Pendidikan : Profesi Dokter
Alamat : Pasanggrahan RT.01 RW.03 Ds. Cimanggu Kec. Cibeber
Kab. Cianjur
HP. 085721487450

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya ditetapkan menjadi Surveior
Komite Akreditasi Kesehatan Pratama ( KAKP ) bersedia di tugaskan dimanapun baik
diperkotaan, pedesaan dan terpencil sesuai surat tugas yang di berikan oleh Komite Akreditasi
Kesehatan Pratama.

Demikian pernyataan  ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil Komite Akreditasi Kesehatan Pratama, apabila
dikemudian hari saya ingkar.

Tempat, Tanggal
Yang  membuat pernyataan,

dr. Tito Nurtansah

 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KODE ETIK, PERATURAN INTERNAL DAN
PEDOMAN SURVEIOR
KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. Tito Nurtansah

Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur, 15 Agustus 1984
Pendidikan : Profesi Dokter
Alamat : Pasanggrahan RT.01 RW.03 Ds. Cimanggu Kec. Cibeber
Kab. Cianjur
HP. 085721487450

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya ditetapkan menjadi Surveior
Komite Akreditasi Kesehatan Pratama ( KAKP ) bersedia mematuhi mematuhi kode etik,
peraturan internal dan pedoman surveior yang telah di tetapkan oleh Komite Akreditasi
Kesehatan Pratama.

Demikian pernyataan  ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil Komite Akreditasi Kesehatan Pratama, apabila
dikemudian hari saya ingkar.

Tempat, Tanggal
Yang  membuat pernyataan,

dr. Tito Nurtansah

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Suami/Istri :

Nama                  : dr. Sri Daniasari
No. KTP           : 3207076402840004
Alamat     : Pasanggrahan RT.01 RW.03 Ds. Cimanggu Kec. Cibeber Kab. Cianjur
Pekerjaan             : Profesi Dokter
Dengan ini menyatakan tidak keberatan/ memberikan persetujuan sepenuhnya kepada suami/istri saya :
Nama                   : dr. Tito Nurtansah
No. KTP           : 3203031508840005
Alamat     : Pasanggrahan RT.01 RW.03 Ds. Cimanggu Kec. Cibeber Kab. Cianjur

Untuk mengikuti Seleksi Calon Surveior Komite Akreditasi Kesehatan Pratama dan menyetujui
Penugasan suami/istri*) saya jika dinyatakan lulus dalam seleksi.

Demikian persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 15 Agustus 1984

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.0000,-

   dr. Sri Daniasari

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK
UNTUK PELAMAR CALON SURVEIOR
KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini : 

Nama Lengkap : dr. Tito Nurtansah

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 15 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3203031508840005
Alamat Sesuai Domisili : Pasanggrahan RT.01 RW.03 Ds. Cimanggu Kec. Cibeber Kab. Cianjur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. tidak merokok aktif maupun merokok elektronik.
2. apabila dikemudian hari saya di terima menjadi surveior Komite Akreditasi Kesehatan Pratama , Saya
bersedia untuk Tidak Merokok di Area Kerja maupun tempat-tempat yang dilarang oleh KAKP, apabila
terbukti Saya melanggar ketentuan diatas maka saya bersedia untuk menerima Sanksi.

Cianjur, 15 Agustus 1984

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

   dr. Tito Nurtansah