SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Indah Ria Safitri

Tempat Tanggal Lahir: Rawang Kao, 18 Juni 1994
Kewarganegaraan : Indonesia
No KTP : 1408115806940001
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dharmais, Kel. Rawang Kao Barat rt/rw 004/002 Kec.
Lubuk Dalam Kab. Siak
No HP : 081299076696

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar mempunyai tempat
praktek :

1. Puskesmas Lubuk Dalam

Alamat : jl. Puskesmas, kec. Lubuk Dalam, kab. Siak
Jadwal praktek : senin s/d sabtu jam 08:00 – 14:00 WIB

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan
melibatkan dinas kesehatan kab. Siak dan saya bersedia di tuntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Siak, 1 Oktober 2020

Disetujui oleh Yang Membuat Pernyataan
Kepala Puskesmas Lubuk Dalam

dr. Tuti Erdalina, M.Kes dr. Indah Ria Safitri

NIP. 19760131 200604 2 008