Hal :Persetujuan Tinggal di Asrama DELI HUSADA

Yth. Rektor Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua

u.b. Kepala Asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua
Di
Deli Tua

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Misdianto
Tempat, Tgl Lahir : Solo, 13 Juli 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Kurnia, Sungai Siur, Pangkalan Susu Kab. Langkat, Sumatera Utara

Orangtua Kandung dari :

Nama : Hesti Hesturini

Tempat / Tgl. Lahir : Bukit rata, 22 november 1998
NPM : 17.11.075
Prodi/Semester : PSIK/7
Alamat : Jalan Kurnia, Sungai Siur, Pangkalan Susu Kab. Langkat, Sumatera Utara

Dengan ini bermohon kepada Bapak/Ibu kiranya dapat memberikan izin kepada anak saya yang tersebut
diatas untuk masuk dan tinggal di asrama Institut KesehatanDELI HUSADA Deli Tua terhitung mulai
tanggal 23 AGUSTUS 2020 untuk kegiatan praktikum/praktik lab dan praktik di Rumah Sakit dengan
ketentuan, anak kami bersedia:
1. Mengikuti Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh Gugus KesehatanInstitut Kesehatan DELI HUSADA
Deli Tua, selama waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan Praktik Semester Gasal T.A 2020/2021.
2. Mematuhi peraturan di asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua dan tidak keluar asrama
selama kegiatan praktikum/ praktik lab dan Praktik di Rumah Sakit
3. Membayar uang Rapid Test sebesar Rp. 85.000 (Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah) dan uang makan
selama tinggal di asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua. (Bagi yang selama ini tidak
tinggal di Asrama)
4. Tidak akan menuntut Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua, jika selama berada di asrama terjadi
gangguan kesehatan terhadap anak saya (terpapar Covid-19)

Demikianlah Surat Permohonan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsurpaksaan dari
pihak lain. Atas perhatiandanizin dari Bapak/Ibu sayaucapkanterimakasih.

16 Agustus 2020
Mahasiswa Yang Bersangkutan, Orangtua

Hesti Hesturini Misdianto