KMB 2

FORMAT PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN

NAMA :

NPM :

INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
T. A 2020/2021
1. DATA UMUM PASIEN :
Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

TTV :

No Pengkajian Ya Tidak
1. Riwayat kesehatan saat ini
Keluhan utama
Pruritus (gatal2)
Kulit kering
Ruam
Nyeri
Lokasi : ............
Kualitas :.........
Skala :
Nyeri muncul saat :.........
Kerontokan rambut
Perubahan bentuk kuku
Alergi
Jenis alergi ................
2. Riwayat kesehatan dahulu
Infeksi virus
Varisela
Herpes zoester
Infeksi bakteri
Impetigo
Selulitis
Folikulitis
Furunkel
Morbus hansen (kusta)
Gangguan sekretorik
Dermatitis seboroik
Akne vulgaris
Inflamasi alergi
Urtikaria
Psoriasis
Eritema multiform
Syndrom steven johnson
Gangguan jamur
Tinea pedis
 Tinea korporis
Tinea kapitis
Skabies
Pedikulosis
Tumor – keganasan
Basalioma
Karsinoma
Melanoma maligna
Penyakit menular
Sifilis
Gonorhea
Ulkus mole
Herpes simpleks
Luka bakar
Riwayat operasi
3. Riwayat kesehatan keluarga
Kanker kulit
Gangguan autoimun (lupus)
Alergi
Dll : .......
Genogram

4. Riwayat psikososial
Kebiasaan berjemur
Menggunakan krim pelindung matahari
Sering Terpapar bahan kimia
Penggunaan wig, pewarna rambut
Tatto
Mempunyai binatang peliharaan
Penggunaan obat /kosmetik tertentu
Alkohol
Merokok
Kecenderungan stress
5. Pola persepsi manajemen keperawatan
Penyakit menggangu aktifitas
Cara mengatasi masalah
Ke pusat pelayanan kesehatan
Perpaduan medis dan herbal
Terapi herbal
Dll.....
6 Pola nutrisi metabolisme
 Penurunan BB
Penurunan nafsu makan
Mual
Muntah
7. Pola eliminasi
Perubahan frekuensi BAB
Perubahan frekuensi BAK
Konstipasi
Kesulitan BAB dan BAK
8. Pola istirahat tidur
Mengganggu aktifitas tidur
Ketidakpuasan tidur
Kesulitan u tidur
Tidak dapat beristirahat dengan baik
Mimpi buruk
9. Pola spiritual
Penyakit mengganggu ibadah
Bantuan u beribadah
Persepsi terhadap penyakit
Hukuman tuhan
Cobaan
Anugrah
10 Pola seksualitas – reproduksi
Kesulitan, keterbatasan aktifitas seksual
Penyakit mengganggu aktifitas seksual

2. Pemeriksaan fisik
a. Kulit
Inspeksi
Warna : Sianosis central ya tidak
Sianosis perifer ya tidak
Jaundice ya tidak
Pallor ( pucat) ya tidak
Eritema ya tidak
Butterfly rush ya tidak
Albinism ya tidak
Pigmentasi merata ya tidak
Strechmark ya tidak
Acanthosis nigricans ya tidak

Palpasi

Tekstur : Turgor elastis ya tidak

Kulit lembab ya tidak

 Halus ya tidak

Kasar ya tidak

Bersisik ya tidak

Suhu merata ya tidak

Lesi Primer : Macula ya tidak

Papula ya tidak

Plaque ya tidak

Nodule ya tidak

Vesikula ya tidak

Pustule ya tidak

Bulla ya tidak

Lesi sekunder : Scale ya tidak

Keloid ya tidak

Fisura ya tidak

Erosio ya tidak

Ulkus ya tidak
Scar ya tidak

Luka
Jenis : Luka akut ya tidak
Luka Kronis ya tidak
 Item Pengkajian Skor
1. Ukuran 1 = Panjang x lebar < 4 cm persegi
2 = Panjang x lebar 4 - <16 cm persegi
3 = Panjang x lebar 16.1 - <36 cm persegi
4 = Panjang x lebar 36.1 - <80 cm persegi
5 = Panjang x lebar > 80 cm persegi
2. Kedalaman 1 = Eritema yang tidak pucat pada kulit utuh
2= Kehilangan parsial ketebalan kulit yang
melibatkan epidermis & / atau dermis
3= Kehilangan penuh ketebalan kulit yang melibatkan
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan, dapat
lebih dalam tetapi tidak melalui dasar fasia ; & /
atau campuran sebagian & ketebalan penuh & /
atau lapisan jaringan tertutup oleh jaringan
granulasi
4 = Ditutupi oleh nekrosis
5= Ketebalan penuh kehilangan kulit dengan
kerusakan yang luas, nekrosis jaringan atau
kerusakan otot, tulang atau struktur pendukung
3. Tepi 1 = Tidak jelas, menyebar, tidak terlihat jelas
2 = Berbeda, garis jelas terlihat, menempel, bahkan
dengan dasar luka
3 = Baik, tidak melekat pada dasar luka
4 = Baik, tidak melekat pada dasar luka, bergulung,
menebal
5 = Baik, fibrosis, jaringan parut atau hiperkeratotik
4. Kerusakan 1 = Tidak ada
2 = Merusak <2 cm di daerah manapun
3 = Merusak 2-4 cm melibatkan <50% pinggiran luka
4 = Merusak 2-4 cm yang melibatkan > 50% pinggiran
luka
5 = Merusak > 4 cm atau terowongan di daerah
manapun
5. Tipe Jaringan 1 = Tidak ada terlihat
Nekrotik 2 =Tidak terlihat jaringan putih / abu-abu & / atau
tidak ada nanah berwarna kuning
3 = Nanah berwarna kuning
4 = Melekat, lembut, jaringan hitam
5 = Melekat kuat, keras, jaringan hitam
6. Luas Jaringan 1 = Tidak ada terlihat
Nekrotik 2 = <25% dari tempat tidur luka tertutup
3 = 25% sampai 50% dari luka tertutup
4 => 50% dan <75% dari luka tertutup
5 = 75% sampai 100% dari luka tertutup
7. Tipe Eksudat 1 = Tidak ada
2 = Berdarah
3 = Serosanguineous: tipis, berair, merah pucat / pink
4 = Serosa: tipis, berair, jelas
5 = Bernanah: tipis atau tebal, buram, tan / kuning,
dengan atau tanpa bau
8. Luas Eksudat 1 = Tidak ada, luka kering
2 = Sedikit, luka lembab tetapi tidak ada eksudat
3 = Kecil
4 = Sedang
5 = Besar
9. Warna kulit 1 = pink atau normal untuk kelompok etnis
sekeliling 2 = merah terang & / atau pucat
luka 3 = putih atau pucat abu-abu atau hipopigmentasi
 4 = merah gelap atau ungu & / atau tidak pucat
5 = Hitam atau hiperpigmentasi
10.Edema 1 = Tidak ada pembengkakan atau edema
Jaringan 2 = Non-pitting edema meluas <4 cm di sekitar luka
Perifer 3 = Non-pitting edema meluas > 4 cm di sekitar luka
4 = Pitting edema meluas < 4 cm di sekitar luka
5 = Krepitus dan / atau pitting edema meluas > 4 cm
di sekitar luka
11.Pengerasan 1 = Tidak ada
Jaringan 2 = Indurasi <2 cm di sekitar luka
Perifer 3 = Indurasi 2-4 cm memperpanjang <50% di sekitar
luka
4 = Indurasi 2-4 cm memperluas> 50% di sekitar luka
5 = Indurasi > 4 cm di setiap daerah di sekitar luka
12.Jaringan 1 = Kulit utuh atau sebagian ketebalan luka
Granulasi 2 = terang, berdaging merah, 75% sampai 100% dari
luka diisi & / atau pertumbuhan berlebih jaringan
3 = terang, berdaging merah, <75% &> 25% luka diisi
4 = Pink, & / atau kusam, merah kehitaman & / atau
mengisi <25% dari luka
5 = Tidak ada jaringan granulasi
13.Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh
2 = 75% sampai <100% luka tertutup & / atau
jaringan epitel
meluas> 0.5cm ke tempat tidur luka
3 = 50% sampai <75% luka tertutup & / atau jaringan
epitel
meluas ke <0.5cm di sekitar luka
4 = 25% sampai <50% luka tertutup
5 = <25% luka tertutup
TOTAL SKOR

STATUS LUKA KONTINU

1 3 10 13 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Jaringan Regenerasi luka Degenerasi luka
Sehat

Note : Beri tanda di skor total pada Status Luka Kontinu dengan menempatkan tanda "X" pada baris dan
tanggal di bawah garis. Beri tanda beberapa skor dengan tanggal pemeriksaan untuk melihat gambaran
regenerasi atau degenerasi dari luka.

b. Rambut
Inspeksi
Distribusi Merata : ya tidak
Bersih : ya tidak
 Warna : hitam coklat pirang menggunakan pewarna
Hirsutisme : ya tidak
Kutu rambut : ya tidak

Palpasi
Tekstur :
Halus : ya tidak
Kasar : ya tidak
Berminyak : ya tidak
Ada luka : ya tidak
Ketombe : ya tidak
Allopesia : ya tidak

c. Kuku
Inspeksi
Warna pink : ya tidak
Bersih : ya tidak
Tekstur halus : ya tidak

Palpasi
CRT : < 3 dtk > 3 dtk
Tekstur kuku : halus kasar
Bentuk kuku
Clubbing finger : ya tidak
Paronikia : ya tidak
Pitting : ya tidak
Beau’s Lines : ya tidak
spoon shape : ya tidak
3. Pemeriksaan 6diagnostic
No Pemeriksaan Hasil
1 Pemeriksaan Tes Alergi Kulit

2 Patch Test

3 Pemeriksaan Biopsi Kulit

4 Imunofluoresensi (IF)

5 Pemeriksaan Apus Tzanck

6 Wood’s light examination

7 Pottasium hydroxide examination and
fungal culture