KMB 3

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM MUSKULOSKLETAL

NAMA :

NPM :

INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
T. A 2020/2021

1
Pengkajian tgl : Masuk RS tanggal :
Nama Pasien : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

Riwayat Kesehatan Masalah otot Masalah Rangka Masalah Sendi

Keseimbangan sistem Baik Tidak
Nutrisi optimal Ya Tidak
Masalah berkaitan dengan immobilisasi Ya Tidak
Wawancara Awal
Masalah kesehatan yang bersamaan: Diabetes Jantung ISPA
Mempengaruhi jadwal regimen obat : Riwayat Pengobatan Respon nyeri
Faktor-faktor Agen: Riwayat Alergi Riwayat Pemakaian obat-obatan terlarang
Riwayat Merokok Riwayat Minum Alkohol
Status Pendidikan: SD SMP SMA Sarjana dll.......
Status Ekonomi: Kelas Bawah Kelas Menengah Kelas Atas
Status Pekerjaan: Buruh/ Angkat Berat Kantor Lapangan
Data Subjektif : Nyeri Sakit Sesak Sensasi abnormal lain

I. Nyeri
a. Nyeri terjadi pada kasus: Trauma Fraktur Gangguan Otot
Gangguan Tulang Gangguan Sendi

b. Nyeri pada tulang: Nyeri tumpul Nyeri dalam Nyeri terus menerus

c. Nyeri otot : kram otot

d. Nyeri pada fraktur: Nyeri tajam Nyeri semakin tajam

Nyeri hilang dengan cara immobilisasi

e. Nyeri tajam dapat dirasakan pada: Infeksi tulang dengan kaku otot
Tekanan pada saraf sensori
f. Nyeri yang dirasakan : Nyeri tajam
Nyeri tumpul
Nyeri seperti kram otot

2
 g. Nyeri otot rangka hilang pada saat istirahat : Ya Tidak

h. Nyeri meningkat pada saat beraktivitas : Ya Tidak

i. Nyeri meningkat tajam pada proses : Infeksi (Osteomielitis)

Tumor Ganas
Komplikasi Neurovaskuler

j. Nyeri menyebar karena tekanan pada akar serabut saraf: Ya Tidak

k. Aktivitas pasien sebelum nyeri : Berjalan Berbaring Duduk

l. Ada tekanan dari : Traksi Sprei Alas Kursi

Peralatan lain

m. Tekanan pada kulit di daerah terjepit: Ada Tidak

n. Nyeri lokal : Ya Tidak
o. Skala nyeri : Ringan Sedang Berat

p. Penyebab nyeri : Trauma Ganggguan otot

Gangguan Tulang Gangguan sendi

q. Apakah nyeri menyebar : Ya, arah penyebaran nyeri ke................

Tidak
r. Nyeri pada bagian tubuh lain: Kepala Dada
Low Back Tungkai atas Tungkai Atas Tungkai
bawah

II. Perubahan Sensasi

Gangguan sensori : Perasaan terbakar Sensasi tersengat Mati rasa
Penyebab gangguan sensasi : Tekanan pada syaraf akibat pembengkakan
Kerusakan sirkulasi akibat trauma
Kapan terjadi gangguan sensori : ....................................
Apakah semakin memburuk : Ya
Tidak
Warna pada bagian distal (daerah gangguan sensasi) :...................................................
CRT (Capillary refill time) : < 3 detik > 3 detik
Apakah pasien dapat menggerakkan daerah yang dirangsang? : Ya Tidak

3
 Ada edema : Ya Tidak
Penyebab penekanan pada vaskularisasi atau persarafan : Pasien sesak
Pakaian yang ketat
Tindakan untuk mengatasi gangguan sensasi : Menghilangkan bagian yang terpengaruh
Modifikasi posisi
III. Pengkajian Fisik
1. Pengkajian Postur

a. Kelainan Bentuk tubuh : Kyposis Lordosis Scoliosis

b. Penyebab kelainan bentuk : Osteoporosis Penyakit neuromuskular

Kelainan Kongenital Idiopatik
Poliomielitis Proses Kehamilan
2. Pengkajian Gait

c. Cara penderita datang : Normal

d. Cara berjalan penderita yang normal :
e. Kelainan Cara Berjalan
3. Pengkajian Integritas Tulang
Pincang
Digendong
Mengangkat tumit (Heel strike)
Mengangkat tapak (Stance Phase)
Ujung jari bertumpu (Toe Off)
Mengayun langkah (Swing Phase)
: Antalgic gait (Nyeri waktu menapak)
Tredelenberg gait (paralise&ischiadicus)
Stepage gait (langkah pendek-pendek)

Penyebab kelainan bentuk tulang : Tumor

Pemendekan ekstremitas
Amputasi
Kelainan anatomi tubuh
Fraktur

4. Pengkajian Fungsi Sendi

Sistem Artikular : rentang gerak kelainan bentuk stabilitas
susunan formasi nodular.

4
 Rentang gerak : ROM aktif ROM pasif
Alat mengukur rentang gerak dengan: Goniometer
Batas rentang gerak karena : Kelainan bentuk rangka
Patologi sendi
Kontraktur tendon dan otot
Penyakit degenaratif sendi pada lansia
Uji Effusi pada sendi : Terdapat cairan di dalam capsule
Swelling
Peningkatan suhu
Peradangan/Inflamasi
Perubahan warna
Tanda suatu effusi : Ukuran sendi membengkak
Daerah Tulang menjadi gelap
Area umum effusi sendi : Lutut
Jumlah cairan sendi : Normal (sedikit) Abnormal (banyak)
Test Ballotement positif : Inflammasi sendi Cairan sendi abnormal
Penyebab kelainan bentuk sendi : Kontraktur
Dislokasi
Subluksasi
Gangguan struktur sendi
Palpasi sendi : Integritas sendi: Krepitus (jejas)
Nodul
Nodul subcutaneus rheumatoid arthritis : Lembut
Nodul Gout : Keras
Ciri rheumatoid arthritis di lutut: atrophy otot quadricep penyusutan sendi
5. Pengkajian Kekuatan Otot dan Ukuran

Sistem Otot: Kemampuan pasien merubah posisi

5
 Kekuatan otot
Koordinasi otot Ukuran otot individu
Kelemahan otot : Polineuropathy, gangguan elektrolit (kalsium dan pottasium),
myasthenia gravis, poliomyelitis distrophy otot.

Palpasi otot ekstremitas relaks bergerak passive : Tonus otot

Kekuatan otot : Manuver dengan tahanan
Manuver tanpa tahanan
Tes kekuatan otot bisep: mengulurkan tangan mengendurkannya melawan tahanan
Tes kekuatan menggenggam: jabatan tangan
Klonus Otot (Kontraksi ritme otot) : pada pergelangan kaki
pergelangan tangan tiba-tiba kuat
menahan dorsifleki dari kaki menahan ekstensi
telapak tangan. Fasciculasi (gugup yang tidak disadari dari kelompok serabut
otot) dapat diamati.
Ukuran lingkar ekstremitas untuk memantau:
ukuran karena latihan edema perdarahan ke dalam otot
mendeteksi pengecilan ukuran karena atrophy.

6. Pengkajian Kulit
Inspeksi kulit : Edema
Adanya luka
Warna Kulit : Normal kuning langsat
Kemerahan
Kebiruan
Palpasi kulit : Hangat karena peningkatan sirkulasi (ada infeksi)
Dingin karena penurunan sirkulasi
7. Pengkajian Status Neurovaskuler
Khusus pada fraktur: kerusakan jaringan kerusakan saraf
Pada compartment syndrom:
Penurunan mikrosirkulasi yang luas anoksia otot dan saraf nekrosis
Sirkulasi
a. Warna : Pucat

6
 Sianosis
b. Suhu : Dingin
c. CRT (Capillary refill time) : < 3 detik > 3 detik
Gerakan tubuh : Lemah
Paralisis

Sensasi : Paraestesia
Nyeri terus-menerus
Nyeri saat ROM pasif
Mati rasa

8. Pengkajian Pasien dengan Cedera Otot rangka

Tindakan pencegahan khusus harus dilakukan ketika mengkaji pasien trauma.
Cedera ekstremitas: Trauma jaringan yang lembut
Kelianan bentuk/kecacatan
Status neurovaskular (sirkulasi,gerakan,sensasi)
Cedera tulang Cervical dengan menggunakan Collar
Collar tidak boleh dibuka sampai cedera spinal cord hilang diketahui dengan:
Pemeriksaan X-ray
Bila Collar telah dibuka kaji: Pembengkakan
Nyeri tekan
Kecacatan
Pada cedera tulang pelvic: Ada Cedera Organ Abdomen Tidak ada
Kaji: Nyeri abdomen Nyeri tekan Hematom
Ada denyut Femoralis Tidak ada denyut femoralis
Pada Cedera kandung kemih atau uretra: tampak darah pada urin tidak tampak
Penggunaan Kateter Ya Tidak

IV. Pemeriksaan diagnostik :

Studi Radiografik/ X-ray:

7
 Kepadatan tulang tekstur erosi Perubahan hubungan tulang
 Pengujian X-ray pada korteks tulang menyatakan : banyak pelebaran
keadaan sumsum tulang tanda irreguler
 Pengujian X-ray sendi untuk mengetahui: keadaan cairan sendi keadaan
irreguler formasi sendi sumsum perubahan struktur
sendi
Computed Tomography/ CT-Scan
gambaran tulang tumor pada jaringan lunak cedera pada ligamen
cedera pada tendon identifikasi lokasi dan keberadaan fraktur
Penggunaan Zat Kontras: Ya Tidak
Magnetic Resonance Imaging/ MRI
Tumor Ketidak normalan sumsum tulang
Keadaan abnormal pada: otot tendon kartilago saraf lemak
Kontraindikasi pada : pasien dengan penanaman logam, jepitan
operasi penggunaan logam claustrophobia tanpa obat penenang
Sebelum MRI lepaskan: Perhiasan Jepitan rambut Alat bantu dengar
Kartu kredit bahan logam lainnya
Penggunaan media kontras Intravena : Ya Tidak
Arthrography
Untuk mengidentifikasi: tetesan kapsul sendi akut kronis
mendukung ligamen lutut bahu pergelangan kaki pinggul
pergelangan tangan.
Densitometry
Alat Dual photon absorptiometry dan dua energy x-ray mendapatkan kepadatan
mineral tulang pada:
pergelangan tangan pinggul tulang belakang
Diagnosa: osteoporosis fraktur.

Studi Nucleus
Bone Scan

8
Untuk mendeteksi tumor tulang primer metastasis Osteomyelitis
kepastian fraktur nekrosis asepsis.
Kaji kontraindikasi: Alergi zat radioisotop Kehamilan
Anjurkan pasien banyak minum dan kosongkan kandung kemih sebelum scan.

Studi Endoskopi
Arthroscopy
Untuk melihat: struktur sendi cairan synovial permukaan artikulasi
Komplikasi: infeksi hemarthrosis neurovaskular compromise
Thrombophlebitis stiffness effusi adhesi
penyembuhan luka yang lama.
Studi Lain:
Arthrocentesis (Aspirasi sendi)
Pemeriksaan cairan synovial : sepsis arthrithis inflammasi arthropathies
Hemarthrosis
Penyebab hemarthrosis: trauma gangguan perdarahan
Pengurangan nyeri sendi akibat effusi
Keadaan cairan synovial:
Normal: bersih pucat kekuning-kuningan jumlah sedikit
Tidak normal: kotor kuning kemerah-merahan jumlah banyak
Elechtromiografy
Tes ini untuk mengevaluasi: kelemahan otot nyeri kecacatan.
Tujuan prosedur : menentukan ketidakabnormalan fungsi
membedakan masalah otot dan saraf
Alat: Oscilloscope
Biopsy
Menentukan komposisi dan struktur: sumsum tulang otot synovial
Membantu menemukan penyakit yang spesifik
Kontrol daerah biopsi terhadap: Edema perdarahan nyeri infeksi

Studi laboratorium

9
 Pemeriksaan urine dan darah, untuk informasi:
Masalah muskuloskeletal utama cth: Paget disease
Perkembangan komplikasi cth: infeksi
Dasar pemberian terapi cth: terapi antikoagulan
Respon terapi
Menghitung sel darah lengkap
hemoglobin , biasanya nilainya rendah pada:
perdarahan karena trauma pembedahan
sel darah putih nilainya meningkat pada:
infeksi akut trauma perdarahan akut nekrosis jaringan
Tes coagulasi sebelum pembedahan untuk: mendeteksi resiko perdarahan
Uji kimia darah: data kondisi otot
Nilai serum calcium berubah pada:
Osteomalacia fungsi parathyroid Paget’s disease metastasis
tumor tulang immobilisasi yang berkepanjangan.
Nilai serum fosfor berkurang pada osteomalascia
Asam Phosphat meningkat pada Paget’s disease kanker metastasis.
Alkaline phosphat meningkat selama penyembuhan fraktur awal
Osteoblast meningkat pada tumor tulang metastasis
Metabolisme tulang dievaluasi melalui pemeriksaan hormon thyroid calcitonin
hormon parathyroid nilai dari vitamin D.
Nilai serum enzim dari creatine dan aminotransferase aspartate (serum glutamic
oxaloacetic transaminase) meningkat ada kerusakan otot.
Aldolase meningkat pada: distrophy otot nekrosis otot rangka.
Serum osteocalcin (protein GLA tulang) pada : proses pergantian tulang.
Calcium urine meningkat pada kerusakan tulang seperti: disfungsi parathyroid
tumor tulang metasasis mutiple myeloma

IMPLIKASI KEPERAWATAN
Pengkajian
Menentukan status kesehatan pasien

10
 Kebutuhan perawatan kesehatan
Mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
Diagnosa keperawatan dan rencana keperawatan
Berkembang dan dimodifikasi berdasarkan kebutuhan pasien.

Selama Proses Pengkajian

Pasien wajib mendukung proses askep (pemeriksaan fisik, dan persiapan fisiologis)
Memberikan penjelasan kepada pasien sebelum tes
(apa yang akan dilakukan, kenapa harus dilakukan, apa harapan pasien dari pengalaman
ini, termasuk perasaan, penglihatan dan sensasi pendengaran, dan apa partisipasi pasien
yang diharapkan)
Mengurangi kecemasan
Meningkatkan kemampuan pasien sebagai partisipan aktif
Bekolaborasi dengan pasien untuk menyusun strategi pemecahan masalah
Hasil diagnosa medis dan regimen pengobatan
Terkait manajemen keperawatan pada pasien.
Rencana asuhan keperawatan
Pemecahan masalah pasien
memberikan promosi kesehatan.

11