1.

Format pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN
HOME CARE NURSING CAHAYA HUSADA KALTIM

I. Asal Rujukan Pasien

 Praktek Dokter……………….  Puskesmas  Lain-lain

 RS……………………………  Datang Sendiri

II. Bio Data
a. Nama Pasien : Ny. S
b. Umur : 84 tahun
c. Pekerjaan : tidak bekerja
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Jl. Pramuka 1 No. 9
f. Tgl Masuk : 28 November 2022
g. Tgl Keluar : 02 Desember 2022
h. Kunjungan Ke : I
i. Tipe : Home Care
III. Tanda-tanda Vital :
BP :
- Berbaring :
- Duduk :
- Berdiri :
 HR : 88x/mnt RR : 18x/mnt T : 36oC TD : 120/80mmHg
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Status Mental
 Tingkat Kesadaran:

Allert  Apatis  Somnolent  Sopor  Koma

 Orientasi :

 Waktu Tempat  Orang

 Disorientasi : tidak
 Compused : tidak
 Depresi : tidak
 Daya Ingat : tidak terkaji
 Past memory : ……………….
 Recent memory : ……………….
 Ancietas : tidak terkaji
b. Integument
 Warna : pucat
 Hangat / Kering : hangat dan kering, akral dingin
 Diaphoresis : tidak
  Jaundice : tidak ada
Gatal-gatal : ya
 Luka Memar : tidak ada
 Luka / Insisi : tidak ada
 Lesi pada Mukosa Oral : tidak ada
 CRT : <2 detik
 Penampilan secara umum :

 Bersih  Kotor
c. Muskuloskeletal
 Kelemahan/Paralise : ya (seluruh ekstremitas)
 Menggunakan Alat Bantu : ya (kursi roda)
 Keseimbangan :

 Kuat  Lemah
 Penurunan ROM : ya
d. Neurologi
 Pusing : tidak ada
 Sakit Kepala : tidak ada
 Kekuatan Otot Ekstremitas :
2 2
1 1

Reaksi Pupil : isokor

Refleks : baik
 Fisiologi : ………………..
 Patologi : ………………..
e. Cardiopulmonal
 Arritmia : tidak ada
 Chest Pain : tidak ada
 Istirahat  Aktivitas
 Distensi vena jugularis : ya
 Crepitasi : tidak ada
 Rales / Ronchi : tidak ada
 Wheezing : tidak ada
 Batuk : tidak ada
 Sputum : ada (cair, bening)
 O2 : (tidak terpasang) l/pm
 Oedem : tidak ada

f. Gastro Intestinal
 Nafsu makan : baik
 Intake Cairan : 2 gelas/hari ( ± 400cc)

 Status Nutrisi :  Baik  Buruk

 Mual/Muntah : tidak ada
 Nyeri/Pendarahan : tidak ada
 Flatus : tidak
 Distensi abdomen : tidak ada
Ostomy :  Stoma  Keadaan kulit : tidak ada ostomy
Diare : tidak ada
Konstipasi : tidak ada
Bising Usus : normal (19x/mnt)
Enteral Nutrisi : …………………………
 NGT  Oral
Jenis makanan : bubur
Jumlah : 1 porsi
Frekuensi : 3x sehari

g. Genito Urinaria
 Dysuria / Hematuria : tidak ada
 Frekuensi : tidak terkaji (menggunakan pampers)
 Retensi Urine : tidak
 Inkontinensia Urine : tidak
 Karakteristik Urine : kuning
 Menggunakan kateter : tidak terpasang kateter
 Warna : …………………
 Bau : amoniak
 Jumlah : 2x ganti pampers ( ± 200cc)
 Pengeluaran pada vagina/penis : tidak ada
h. THT
 Dyspagia : tidak ada
 Kehilangan pendengaran :tidak ada
 Kanan  Kiri
Drainase : tidak ada
Kemerahan : ya
Lain-lain : tidak ada
V. Nyeri
 Lokasi :-
 Tingkat nyeri ( Skala 1-10) : -
 Sebelum makan obat
 Sesudah makan obat

VI. Status Kesehatan Di Rumah :

 Hanya di tempat tidur

 Bantuan dengan kursi roda

 Ketidak stabilan kardiovaskuler
 Penurunan Penglihatan
 Status mental
 Penurunan Kekuatan Otot
 Drainase luka
  Dyspnea
 Nyeri Berat
 Kerusakan mobilitas
 Lain-lain : ……………..
VII. Penatalaksanaan Kolaboratif dan Keperawatan setiap Kunjungan :
Pemeriksaan Laboratorium : tidak ada
Perawatan Luka : ya, memberi salep
Pemberian Terapi Medik : tidak ada
Pengontrolan Nyeri : tidak ada
Intruksi Pemberian Diit : tidak ada
 Pemberian Rasa Aman & Nyaman : ya, memberi selimut
 Pemantauan penyakit terminal : ya
 Kontrak untuk kunjungan berikutnya : ya
Samarinda, 28 November 2022

(Koordinator kasus)
 ANALISA DATA
DATA PENYEBAB (PATWAY) MASALAH
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF SESUAI
PRIORITAS
No Diagnosa Keperawatan/Masalah Tanggal Tanggal Teratasi
Kolaboratif Ditemukan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa. Tujuan (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI)
Keperawatan/Masalah
Kolaboratif
 IMPLEMENTASI
NO Tanggal & Tindakan keperawatan Evaluasi Proses paraf
jam
 EVALUASI
No. Hari/Tgl/Jam Dx.Kep. Evaluasi(SOAP)