KERANGKA ACUAN

PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK) HOME CARE NURSING

MAHASISWA TINGKAT IV TAHAP SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2022
A. Pendahuluan
Home care merupakan layanan kesehatan yang di lakukan oleh profesional di
tempat tinggal pasien (di Rumah) dengan tujuan membantu memenuhi kebutuhan
pasien dalam mengatasi masalah kesehatan yang dilaksanakan oleh tim kesehatan
profesional dengan melibatkan anggota keluarga sebagai pendukung di dalam proses
perawatan dan penyembuhan pasien sehingga keluarga bisa mandiri dlm mengatasi
masalah kesehatannya.
Model praktik yang digunakan dalam implementasi home care yaitu model
pendekatan case management. Case management yaitu pengelolaan kasus oleh
manajer kasus bekerjaama dengan tenaga kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan
klien seperti dokter, ahli gizi, fisioterafi, dll.
Pengalaman Belajar Klinik (PBK) ini terkait dengan aplikasi dari pelayanan
keperawatan pasien di rumah yang sebelumnya pernah diberikan di kelas melalui
proses pembelajaran secara teori di kelas dan laboratorium dengan metode studen
central learning, Selama melaksanakan PBK, mahasiswa akan diberikan kesempatan
untuk mengimplementasikan mata ajar tersebut yang meliputi asuhan keperawatan
pada klien dengan berbagai macam gangguan pada semua sistem tubuh.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada setting di rumah
dengan melibatkan keluarga dengan pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu :
a. Melaksanakan asuhan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia
b. Melaksanakan asuhan keperawatan dengan mengutamakan keamanan dan
keselamatan pasien (pasien safety)
c. Melaksanakan asuhan keperawatan dengan berbagai kasus yaitu medikal
bedah, anak, maternitas, jiwa, dan geriatri.
d. Berperan sebagai manajer kasus

C. Capaian pembelajaran
1. Pengelolaan kasus umum pasca perawatan dari rumah sakit :
a) Pasien dengan penyakit gagal jantung;
b) Pasien dengan gangguan oksigenasi;
c) Pasien dengan perlukaan kronis;
d) Pasien dengan diabetes melitus;
e) Pasien dengan gangguan fungsi perkemihan;
f) Pasien dengan kondisi rehabilitasi;
g) Pasiendengan terapi cairan infus di rumah;
 h) Pasien dengan gangguan fungsi persyarafan;
i) Pasien dengan HIV/AIDS.
2. Pengelolaan kasus dengan kondisi khusus :
a) Pasien dengan post partum;
b) Pasien dengan gangguan kesehatan mental;
c) Pasien dengan kondisi usia lanjut;
d) Pasien dengan kondisi terminal;
e) Pasien dengan penyakit obstruktif paru kronis.
3. Menerapkan model praktik home care dengan case managment, yang terdiri dari
koordinator kasus dan pelaksana layanan.
D. Keterampilan prosedural :
1. Pemenuhan kebutuhan dasar
a. Memenuhi kebutuhan oksigen
1) Mengatur posisi tidur
2) Melaksanakan postural drainage, vibrasi, dan perkusi thorax
3) Pemberian oksigen dengan tube kanula dan inhalasi
4) Melakukan perawatan WSD (Water Sealed Drainage)
5) Menyiapkan spesimen (sputum, analisa gas darah)
6) Melaksanakan manajemen ventilator
7) Membantu pernapasan dalam dan batuk
8) Melaksanakan pengisapan lendir (suction oropharingeal, rongga
nasopharingeal)
9) Melaksanakan resusitasi jantung paru
10) Melakukan perawatan tracheostomi
11) Menilai kapiler refill
12) Melaksanakan manajemen klien tersedak
13) Melaksanakan teknik Hemlick manuver
14) Melakukan pemeriksaan terhadap tingkat kesadaran
15) Melakukan pemeriksaan kesehatan pada kebutuhan oksigen
16) Melakukan dokumentasi keperawatan klien
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi
1) Memasang NGT (Naso Gastro Tube)
2) Memberi makan/minum melalui mulut
3) Memberi makan melalui NGT
4) Mencabut NGT
5) Memberi makan/minum pada bayi
6) Memberi penyuluhan tentang diet
7) Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
8) Memonitor status nutrisi
9) Menghitung pemasukan makanan dan minuman
10) Mempertimbangkan pemenuhan kebutuhan kalori harian
11) Memberikan nutrisi parenteral/melalui enteral sesuai program medik
c. Memenuhi kebutuhan integritas jaringan
1) Mengobservasi keadaan jaringan kulit (dehidrasi, eviserasi)
2) Melakukan perawatan luka
3) Membuang jaringan mati
4) Irigasi luka/drainase
d. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
1) Melaksanakan pemasangan infus sesuai program medik
2) Memonitor infus yang terpasang
3) Mengganti balutan infus
4) Melepas infus
5) Melaksanakan transfusi darah sesuai program medik
6) Memberikan nutrisi parenteral
7) Menetukan status hidrasi
8) Mengobservasi status asam basa
9) Melakukan irigasi lambung
10) Memberikan penyuluhan pendidikan kesehatan tentang keseimbangan cairan
dan elektrolit
11) Mengukur intake dan output cairan dan elektrolit
e. Memenuhi kebutuhan eliminasi buang air besar
1) Membantu buang air besar di tempat tidur/ kamar mandi
2) Melakukan perawatan kolostomi
3) Memberikan enema (Glyserin semprit)
4) Memberikan sippositoria
5) Mengeluarkan fekal secara manual
6) Melakukan pemeriksaan rectal tube
7) Bowel training
8) Memberikan pendidikan kesehatan masalah eliminasi bowel
9) Menyiapkan spesimen feses untuk pemeriksaan laboratorium
f. Memenuhi kebutuhan eliminasi urine
1) Membantu buang air kecil di tempat tidur/kamar mandi
2) Memasang kateter urine (midwelling/follow catheter)
3) Merawat kateter urine
4) Melepas kateter urine
5) Bladder training
6) Mengumpulkan/menyiapkan spesimen urine untuk pemeriksaan laboratorium
7) Memasang kondom kateter
8) Melakukan Kegel’s exercise
9) Melakukan penkes pada kebutuhan eliminasi urine
g. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
1) Memandikan klien
2) Mencuci rambut
 3) Membersihkan mulut
4) Menggosok gigi
5) Melaksanakan vulva hygiene
6) Melaksanakan penis hygiene
7) Memotong kuku
8) Melaksanakan penyuluhan tentang kebersihan diri
h. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
1) Melaksanakan penyuluhan tentang kebutuhan istirahat tidur
2) Menjaga keamanan klien
3) Melaksanakan teknik relaksasi
4) Memberikan rentang gerak dan ambulasi
5) Membantu terlaksananya aktivitas yang bervariasi
6) Menciptakan suasana tenang
i. Memenuhi kebutuhan obat-obatan
1) Menghitung kebutuhan obat sesuai program medik
2) Menyimpan dan mengatur penggunaan obat
3) Menyiapkan dan memberi obat dengan kolaborasi dengan tenaga medis:
melalui mulut, intrakutan, subkutan, intra vena, intra muskuler, suppositoria,
inhalasi, instilahi/tetes, buccal/langit-langit atas, sublinguae, kulit
4) Memberi penyuluhan tentang obat-obatan
5) Mengkaji efek samping obat-obatan
6) Kolaborasi penanggulangan efek samping obat-obatan
j. Memenuhi kebutuhan sirkulasi
1) Mengobservasi tanda-tanda vital
2) Mengobservasi adanya tanda-tanda perdarahan interna/eksterna
3) Mengukur Venus Pressure (VP)
4) Mengukur Central Vena Pressure (CVP)
5) Merawat CVP
6) Memonitor tanda-tanda asites/edema
7) Melakukan rekam jantung
8) Menginterprestasikan hasil rekam jantung
9) Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik (misal: foto rontgen jantung
paru)
10) Menyiapkan dan melakukan stress exercise klien
11) Memeriksa status neurologik + GCS
12) Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium
k. Memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatan
1) Melakukan teknik isolasi:
- Menggunakan sarung tangan steril/tidak steril
- Gaun pelindung,
- Cuci tangan
- Menggunakan tutup kepala dan masker
 2) Melakukan teknik pengikatan bagi klien gelisah
3) Penggunaan bantal pasir
4) Memasang pengaman pada tempat tidur
5) Menyiapkan dan menggunakan tempat pembuangan alat-alat dan bahan bekas/
sisa (disposal infeksius)
l. Memenuhi kebutuhan manajemen nyeri
1) Melakukan teknik stimulasi: kontaneus, kontralateral, dan transkutaneus
2) Antisipatori guidance
3) Teknik relaksasi bio feed back
4) Teknis distraksi
5) Teknik imaginasi terbimbing
6) Teknik hipnotis
7) Teknik gate kontrol
8) Melakukan massage
9) Melakukan kompres hangat dan dingin
m. Memenuhi kebutuhan aktivitas dan exercise
1) Memindahkan klien dari dan ke tempat tidur
2) Merubah posisi
3) Membantu klien dari posisi berbaring ke posisi duduk di tempat tidur
4) Membantu klien dari posisi berbaring ke kursi roda
5) Membantu klien berjalan dengan menggunakan alat bantu
6) Melakukan Range of Motion (ROM) exercise
7) Membantu dan melatih ambulasi
8) Memberikan pendidikan kesehatan tentang aktifitas dan latihan
9) Mengerjakan body mechanic yang tepat
10) Mengajarkan body alignment yang tepat

n. Memenuhi kebutuhan psikososial/spiritual

1) Melaksanakan pengkajian tentang kebutuhan konsep diri
2) Melaksanakan penggunaan group sebagai sistem pendukung dan aktifitas
3) Melaksanakan pengajaran komunikasi asertif
4) Mengajarkan teknik penguatan/koping
5) Mengajarkan teknik komunikasi terapeutik interpersonal
6) Melakukan teknik-teknik untuk menjadi pendengar aktif
7) Memfasilitasi lingkungan yang asertif
8) Melaksanakan cara menghargai system nilai dan keyakinan klien
9) Melaksanakan cara-cara untuk memfasilitasi klien yang sedang berduka
10) Melakukan teknik-teknik peningkatan konsep diri yang meliputi harga diri,
ideal diri, dan gambaran diri
11) Memfasilitasi klien terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual: sentuhan
terapeutik, bimbingan rohani
 12) Membantu klien mengenal dan menerima kenyataan yang mengalami
gangguan konsep diri
13) Mengobservasi perilaku/pikiran-pikiran yang tidak realistis
14) Melaksanakan terapi kelompok
o. Memenuhi kebutuhan interaksi sosial
1) Melaksanakan interaksi sosial terapeutik
2) Melaksanakan teknik untuk menginterupsi sikap antisosial
3) Melaksanakan teknik terapi modalitas (terapi aktifitas kelompok, terapi kerja,
terapi lingkungan, dan lain-lain)
4) Melaksanakan manajemen konflik
5) Melaksanakan manajemen stress
6) Melaksanakan manajemen klien menarik diri dan depresi
7) Melaksanakan manajemen klien mania/agresif
8) Melaksanakan komunikasi pada klien marah
9) Melakukan berbagai teknik orientasi
10) Mempersiapkan klien dilakukan psikoterapi
11) Melakukan observasi perilaku bunuh diri
12) Melakukan observasi perilaku halusinasi
13) Mengajar klien dalam berpikir halusinasi
14) Mengajar klien mengenal perasaannya
15) Membimbing klien dalam mengekspresikan pikiran/perasaan waham
16) Membimbing klien dalam mengurangi perilaku manipulasi

p. Memenuhi kebutuhan tentang perasaan kehilangan, menjelang ajal menghadapi

kematian
1) Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik sesuai fase kehilangan
2) Melaksanakan cara-cara untuk menjadi pendengar aktif
3) Melatih dalam menimbulkan rasa empati
4) Melaksanakan perawatan menjelang ajal
5) Melaksanakan perawatan pasien meninggal
6) Melatih perasaan saling percaya antara perawat-klien
7) Melatih komunikasi asertif

q. Memenuhi kebutuhan lingkungan sehat

1) Menyediakan objek yang menunjang kesehatan lingkungan
2) Memodifikasi stimulus lingkungan yang sehat
3) Menjaga stabilitas lingkungan
4) Melakukan kolaborasi dan fasilitasi dalam menciptakan lingkungan yang sesuai
standar
5) Memberikan pendidikan kesehatan tentang parameter/indikator kesehatan
lingkungan
6) Melakukan kontrol infeksi/pencegahan infeksi nasokomial
 7) Melaksanakan manajemen teknik isolasi penyakit infeksi
8) Melaksanakan manajemen teknik isolasi dalam rangka pemberian kemoterapi
dan penurunan sistem imun/kekebalan tubuh
r. Memenuhi kebutuhan post partum
1) Melaksanakan pemeriksaan fisik ibu post partum yang meliputi: pemeriksaan
umum, tinggi fundus, lochea, perineum, dan diatasis kelitus abdominis
2) Melaksanakan tindakan dan pendidikan kesehatan ibu post partum yang
meliputi: nutrisi, perawatan payudara, senam nifas, perawatan vulva dan
perineum dan perawatan kebersihan diri
3) Melaksanakan perawatan post partum blue
4) Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB
5) Memasang IUD dan AKBK
6) Melepas IUD dan AKBK
7) Memberikan alat kontrasepsi
8) Melaksanakan konsultasi ibu post partum yang bermasalah

E. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan Praktik Klinik Keperawatan dilaksanakan selama 2 minggu mulai tanggal
21 November s.d 11 Desember 2022
F. Strategi Praktik
1. Mahasiswa yang mengikuti Pengalaman Belajar Praktik Klinik adalah mahasiswa
Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim. Kelas Reguler Tingkat IV sebanyak 43
orang. Mahasiswa dibagi dalam 3 kelompok kemudian setiap kelompok
berjumlah 14 -15 orang dan praktik selama satu minggu seperti jadwal
terlampir.
2. Bimbingan praktik diberikan oleh Instruktur Praktik dari Home Care CHK yang
ditunjuk untuk setiap pasien dan tim mata ajar HCN Politeknik Kesehatan
Kemenkes Kaltim.
3. Setiap mahasiswa diberi tanggung jawab untuk memberikan asuhan keperawatan
kepada klien di rumah dan bekerjasama dengan staf HC CHK tersebut.
4. Mahasiswa diwajibkan untuk mengambil satu kasus dan membuat laporan asuhan
keperawatan pada klien dengan kasus-kasus yang ada.
5. Mahasiswa berperan sebagai manajer kasus selama 3 hari dan mendapat
bimbingan dengan manajer kasus dan praktik HC CHK.
6. Setiap mahasiswa harus memiliki target pencapaian kompetensi baik harian
maupun mingguan sesuai dengan target yang telah ditentukan.
7. Mahasiswa wajib membuat Log Book pencapaian capaian pembelajaran setiap
hari dan meminta tanda tangan kepada pembimbing klinik dari HCCHK.
8. Jumlah kehadiran 100 %. Bila mahasiswa tidak hadir tanpa keterangan diwajibkan
mengganti untuk satu hari mengganti dinas 3 (tiga) hari, ijin 2 (dua) hari, dan
sakit dengan surat keterangan dari dokter diwajibkan mengganti sesuai
ketidakhadiran.
 9. Evaluasi praktik dilaksanakan pada setiap saat selama proses praktik dan
mempertanggung jawabkan kasusnya dengan seminar (adapun jadwal seminar
akan ditentukan oleh pembimbing)

G. Lahan Praktik
lahan praktik yang digunakan adalah Praktik Berkelompoak Home Care Cayaha
Husada Kaltim.
1. Pembimbing dari institusi .
a. Ns Andi Parellangi., M.Kep.,MH.
b. Ns Wiyadi S.Kep.,M.Sc.
c. Ns. Rivan Firdaus, SST., M.Kes
d. Ns. Kholid Mustofa, S.Tr.Kep
2. Pembimbing Klinik
a. Marlia, S.Kep
b. Yanti Nurul Aini, A.Md.Kep., CWBT
c. Istiqomah.,A.Md.Kep

C. EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan selama proses PBK dengan berbagai aspek penilaian yaitu
Aspek penilaian Prosentasi
Sikap (Kehadiran, kedisiplinan, kerkasama, tanggung jawab, 100 %,
kejujuran, dan kerapian dan kelengkapan berpakaian)
Penugasan seminar 85 %
Psikomotor : pengelolaaan kasus dan prosedur tindakan. 85 %

Samarinda, 15 November 2022

Mengetahui,
Koordinator HCN
Ketua Prodi,

Ns Andi Parellangi, M.Kep., M.H Ns Andi Parellangi, M.Kep., M.H

NIP: 197512152002121004 NIP: 197512152002121004
Lampiran
PERSETUJUAN MENJADI PASIEN
HOME CARE NURSING CAHAYA HUSADA KALTIM

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyetujui untuk menjadi pasien/wali

pasien* yang akan menerima pelayanan keperawatan dan medis di rumah tempat
pasien tinggal. Sebagai pasien saya telah mengerti akan menerima hak dan kewajiban
saya sebagai seorang pasien dan pemberi layanan, yaitu perawat kunjungan rumah
(Home Care) sebanyak …………….x/hari.
Nama :..……………………………………………………………
(pasien yang menjalani tindakan medis/keperawatan)
Usia : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
No. Kontrak : ……………………………………………………………
Demikianlah perjanjian ini saya nyatakan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Memberi Persetujuan

(………………………………)
Tanda tangan dan nama lengkap

Hubungan dengan pasien : ………………………..………………………….

---------------------------------------------------------------------------------------------
Lembar untuk PerawatHCN Cahaya Husada Kaltim
Saya menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai hak dan kewajiban klien
saya sebagai penerima layanan keperawatan dan medis dengan latar belakang rumah
klien tersebut di atas.
Perawat HCN-CHK;

(………………………………)
NRP.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/ KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING CAHAYA HUSADA KALTIM

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyetujui untuk dilakukan tindakan

medis/keperawatan* yang diperlukan dalam tindakan tersebut diatas oleh Perawat
Home Care yang bertanda tangan di bawah ini terhadap : diri saya
sendiri/isteri/suami/anak/orang tua*
Nama : ……………………………………………………………
(pasien yang menjalani tindakan medis/keperawatan)
Usia : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
No. Kontrak : ……………………………………………………………
Saya telah memahami penjelasan perawat perihal jenis, manfaat dan resiko tindakan-
tindakan medis/keperawatan* Saya menyetujui dilakukannya tindakan
medis/keperawatan* tersebut di atas selama tindakan tersebut ditujukan untuk
mengatasi keadaan darurat yang tidak dapat diperkirakan sebelumnya.
Yang Memberi Persetujuan,

(………………………………)
Tanda tangan dan nama lengkap
Hubungan dengan pasien : ……………………..…………………………….
----------------------------------------------------------------------------------------------
Lembar untuk perawatHCN Cahaya Husada Kaltim
Saya menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai jenis, manfaat dan resiko
tindakan-tindakan medis/keperawatan* tersebut di atas kepada penanda tangan
persetujuan tindakan medis ini.
Perawat HCN-CHK;

(………………………………)
NRP.
 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS/ KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING CAHAYA HUSADA KALTIM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menolak untuk dilakukan tindakan
keperawatan medis/keperawatan* yang diperlukan dalam tindakan tersebut diatas
oleh perawat Home Care Nursing Cahaya Husada Kaltim yang bertanda tangan di
bawah ini terhadap diri saya sendiri/istri/suami/orang tua*.
Nama : …………………………………………………
(pasein yang menjalani tindakan medis/keperwatan)
Usia : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
No. Kontrak : …………………………………………………………
Setelah diberikan penjelasan oleh perawat mengenai jenis, manfaat dan resiko
tindakan medis/keperawatan*, saya menolak dilakukan tindakan medis/keperawatan*
tersebut di atas walaupun tindakan tersebut ditujukan untuk mengatasi keadaan
darurat yang tidak dapat diperkirakan sebelumnya.
Yang Memberi Penolakan,

(………………………………)
Tanda tangan dan nama lengkap
Hubungan dengan pasien : ……………………………….
----------------------------------------------------------------------------------------------
Lembar untuk Perawat HCN Cahaya Husada Kaltim
Saya menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai jenis, manfaat dan resiko
tindakan-tindakan medis/keperwwatan* tersebut di atas kepada penandatangan
penolakan tindakan medis/keperawatan/ ini.

Perawat HCN-CHK;

(………………………………)
NRP.
1. Format pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN
HOME CARE NURSING CAHAYA HUSADA KALTIM

I. Asal Rujukan Pasien

 Praktek Dokter……………….  Puskesmas  Lain-lain
 RS……………………………  Datang Sendiri
II. Bio Data
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. Tgl Masuk :
g. Tgl Keluar :
h. Kunjungan Ke :
i. Tipe :
III. Tanda-tanda Vital :
BP :
- Berbaring :
- Duduk :
- Berdiri :
 HR : RR : T: TD :
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Status Mental
 Tingkat Kesadaran:
 Allert  Apatis  Somnolent  Sopor  Koma
 Orientasi :
 Waktu  Tempat  Orang
 Disorientasi :
 Compused :
 Depresi :
 Daya Ingat :
 Past memory : ……………….
 Recent memory : ……………….
 Ancietas :
b. Integument
 Warna :
 Hangat / Kering :
 Diaphoresis :
 Joundice :
  Gatal-gatal :
 Luka Memar :
 Luka / Insisi :
 Lesi pada Mukosa Oral :
 KRT :
 Penampilan secara umum :
 Bersih  Kotor
c. Muskuloskeletal
 Kelemahan/Paralise :
 Menggunakan Alat Bantu :
 Keseimbangan :
 Kuat  Lemah
 Penurunan ROM :
d. Neurologi
 Pusing
 Sakit Kepala
 Kekuatan Otot Ekstremitas :
 Kanan : …… Kiri : ………
 Reaksi Pupil : ………………..
 Refleks :…………………
 Fisiologi : ………………..
 Patologi : ………………..
e. Cardiopulmonal
 Arritmia
 Chest Pain
 Istirahat  Aktivitas
 Distensi vena jugularis
 Crepitasi
 Rales / Ronchi
 Wheezing
 Batuk
 Sputum
 O2 : …………………….L/m
 Oedema : ………………..
f. Gastro Intestinal
 Nafsu makan : …………………………
 Intake Cairan : …………… gelas/hari (………..cc)
 Status Nutrisi :  Baik  Buruk
 Mual/Muntah : …………………………
 Nyeri/Pendarahan : …………………………
 Flatus : …………………………
 Distensi Abdoment : …………………………
  Ostomy :  Stoma  Keadaan kulit : …….
 Diare : …………………………
 Konstipasi : …………………………
 Bising Usus : …………………………
 Enteral Nutrisi : …………………………
 NGT
 Oral
Jenis makanan : …………
Jumlah : ……………
Frekuensi : ……………

g. Genito Urinaria
 Dysuria / Hematuria : ………..
 Frekuensi : ………..
 Retensi Urine :
 Inkontinensia Urine :
 Karakteristik Urine :
 Menggunakan kateter :
 Warna : …………………
 Bau : …………………
 Jumlah :…………… cc/hari
 Pengeluaran pada vagina/penis : ……………..
h. THT
 Dyspagia :
 Kehilangan pendengaran :
 Kanan  Kiri
 Drainase : ……………….
 Kemerahan :
 Lain-lain :
V. Nyeri
 Lokasi :
 Tingkat nyeri ( Skala 1-10) :
 Sebelum makan obat
 Sesudah makan obat
VI. Status Kesehatan Di Rumah :
 Hanya di tempat tidur
 Bantuan dengan kursi roda
 Ketidak stabilan kardiovaskuler
 Penurunan Penglihatan
 Status mental
 Penurunan Kekuatan Otot
 Darainase luka
  Dyspnea
 Nyeri Berat
 Kerusakan mobilitas
 Lain-lain : ……………..
VII. Penatalaksanaan Kolaboratif dan Keperawatan setiap Kunjungan :
 Pemeriksaan Laboratorium : …………………………
 Perawatan Luka : …………………………
 Pemberian Terapi Medik : …………………………
 Pengontrolan Nyeri : …………………………
 Intruksi Pemberian Diit : …………………………
 Pemberian Rasa Aman & Nyaman: …………………………
 Pemantauan penyakit terminal : …………………………
 Kontrak untuk kunjungan berikutnya : …………………………
Samarinda,………….2018

(………………………………)
 ANALISA DATA
DATA PENYEBAB (PATWAY) MASALAH
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF SESUAI
PRIORITAS
No Diagnosa Keperawatan/Masalah Tanggal Tanggal Teratasi
Kolaboratif Ditemukan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa. Tujuan (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI)
Keperawatan/Masalah
Kolaboratif
 IMPLEMENTASI
NO Tanggal & Tindakan keperawatan Evaluasi Proses paraf
jam
 EVALUASI
No. Hari/Tgl/Jam Dx.Kep. Evaluasi(SOAP)
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI
Tanggal Masalah Kesehatan Masalah Keperawatan Kriteria Keluarga Mandiri Kategori Simpulan

1 2 3 4 5 6 7

Keterangan:
Kriteria keluarga mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda (√ ) pada kolom dengan
angka 1-7 sesuai dengan kriteria berikut.
1. Menerima petugas kesehatan
2. Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperawatan keluarga
3. Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara benar
4. Manfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melakukan tindakan promotif secara aktif
Pembagian Keluarga Mandiri berdasarkan pengelompokan kriteria sebagai berikut
 Keluarga Mandiri (KM-I) : Kriteria 1-2
 Keluarga Mandiri (KM-II) : Kriteria 1-5
 Keluarga Mandiri (KM-III) : Kriteria 1-6
 Keluarga Mandiri (KM-IV) : Kriteria 1-7
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

KOMPETEN
NO URAIAN PENILAIAN
YA TIDAK
1. Isi laporan sesuai dengan kasus yang diambil
2. Sistimatika penulisan laporan sesuai out line
yang telah ditentukan
3. Adanya latar belakang kasus
4. Adanya definisi, etiologi kasus, dan manifestasi
klinik
5. Patofisiologi dilengkapi denga skema
6. Adanya klasifikasi kasus
7. Adanya penatalaksanaan medik dan
keperawatan
8. Adanya pemeriksaan penunjang
9. Adanya Asuhan Keperawatan secara teoritis
10 Adanya daftar pustaka
Jumlah

Jumlah Ya Preceptor
Score : X 10 %
10

(____________)
 FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

KOMPETEN
NO URAIAN PENILAIAN
YA TIDAK
1. Menampilkan sikap yang baik dan sopan
2. Mempertahankan privasi dan kerahasiaan pasien
3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
4. Memperlihatkan sikap disiplin
5. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
6. Mengenakan seragam/performance sesuai
ketentuan
7. Mengaplikasikan teori dan konsep keperawatan
dalam memberikan asuhan keperawatan
Jumlah

Jumlah Ya
Score : X 100 %
7
Preceptor/ CI

_______________
 FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN ASKEP PADA KASUS YANG SESUAI

KOMPETEN
NO URAIAN PENILAIAN
YA TIDAK
1. Pengkajian dilakukan secara komfrehesif
2. Melakukan pengkajian secara akurat
3. Menganalisis masalah aktual dan risiko secara
tepat sesuai pengkajian
4. Menetapkan prioritas masalah dengan benar
5. Mengembangkan diagnosa keperawatan dengan
tepat dan benar disertai data penunjang
6. Menyusun intervensi keperawatan mandiri dan
kolaborasi dengan akurat dan tepat
7. Menetapkan tujuan yang realistis
8. Melaksanakan implementasi keperawatan sesuai
intervensi yang disusun dengan tepat dan benar
9. Mengevaluasi perkembangan pasien
10. Mendokumentasikan askep dengan sitimatis dan
akurat
Jumlah

Jumlah Ya
Score : X 100 %
10 Preceptor

(____________)
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK

KOMPETEN
NO URAIAN PENILAIAN
YA TIDAK
1. Melakukan pengkajian (wawancara dan
pemeriksaan fisik)
2. Menerapkan teknik komunikasi terapeutik
3. Melakukan tindakan yang telah direncanakan
sesuai prosedur
4. Menerapkan tindakan pencegahan terhadap
infeksi (teknik aseptik/unversal precaution)
5. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
6. Menggunakan alat secara tepat guna sesuai SOP
7. Menggunakan waktu secara efektif dan efisien
8. Mendokumentasikan hasil tindakan pada catatan
keperawatan
Jumlah

Jumlah Ya
Score : X 100 %
8 Preceptor

(____________)
 REKAPITULASI EVALUASI PROSES

LP Kinerja Askep Supervisi Kompetensi Jumlah

N0
(10%) (15%) (25%) 25%) (20%) (100%)
1
2
3
4
5
6.
JLH

Mengetahui
Preceptor

(__________________________)
NIP.
 PENCAPAIAN KOMPETENSI

Proses
Tgl Komentar Paraf
No Kompetensi Target Pencapaian
Pelaksanaan Preceptor Preceptor
B1 B2 M
1 Vital Sign 7x

2 Memasang NGT 1x
3 Memasang selang susu besar 1x
4 Memasang cateter 1x
5 Penggantian tube pernafasan 1x
6 Merawat luka dekubitus 2x

7 Suction 1x
8 Memasang peralatan O2 1x

9 Penyuntikan (IV,IM, IC,SC) 1x

10 Pemasangan infus maupun 3x
obat

11 Pengambilan preparat 1x
12 Pemberian huknah/laksatif 1x
13 Kebersihan diri 3x

14 Latihan dalam rangka 3x

rehabilitasi medis

15 Tranportasi klien untuk 1x

pelaksanaan pemeriksaan
diagnostic
16 Pendidikan kesehatan 3x

17 Konseling kasus terminal 1x

18 Konsultasi/telepon 1x
19 Fasilitasi ke dokter rujukan 1x
20 Menyiapkan menu makanan 3x

21 Membersihkan tempat tidur 3x

pasien

22 Fasilitasi kegiatan sosial 3x

pasien

23 Fasilitasi perbaikan sarana 3x

klien