BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU (PKKT)

KELAS REGULER & EKSTENSI SEMESTER VI

MATA KULIAH
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KEPERAWATAN KELUARGA

NAMA MAHASISWA (NIM) : _____________________________________

RUMAH SAKIT PRAKTIK KLINIK : _____________________________________

NAMA PRESEPTOR KLINIK : _____________________________________

NAMA PRESEPTOR AKADEMIK : _____________________________________

 BAB I

PENDAHULUAN

Praktik Klinik Keperawatan Terpadu merupakan suatu kegiatan yang dirancang

untuk memberikan pengalaman belajar bagi peserta didik dalam mencapai keberhasilan

kompetensi. Praktik Klinik Keperawatan Terpadu pada semester VI ini merupakan penerapan

dari Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Keluarga, kegiatan ini

merupakan pengalaman belajar klinik (PBK) dimana melalui PBK ini proses transformasi dari

Mahasiswa menjadi perawat professional, mulai dibentuk. Dengan kata lain peserta didik

dengan perilaku awal sebagai Mahasiswa Keperawatan setelah memperoleh PBK ia akan

memiliki perilaku sebagai perawat professional. Dalam fase ini Mahasiswa mendapat

kesempatan beradaptasi pada perannya sebagai perawat professional dalam masyarakat

keperawatan dan lingkungan askep. Program Praktik Klinik Keperawatan Terpadu merupakan

penerapan mata kuliah kekhususan yang membahas ilmu keperawatan. Fokus bahasannya

adalah penerapan pada berbagai konsep dan teori keperawatan pada masing-masing mata

kuliah tersebut. Dengan menguasai pokok bahasan tersebut, peserta didik diharapkan mampu

memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan keluarganya.

Para peserta Praktik Klinik Keperawatan Terpadu ini sudah mendapatkan teori

dalam kelas melalui pengalaman belajar ceramah, diskusi sampai pengalaman belajar

laboratorium (Skill Lab) dan peserta adalah Mahasiswa program regular dan ekstensi semester

VI dalam kurikulum pendidikan Sarjana Keperawatan Fakultas Keperawatan UNPI MANADO

dimana Mahasiswa sebelum menjadi Sarjana Keperawatan diharapkan mampu mendapatkan

pengalaman belajar klinik di Rumah Sakit.

 Evaluasi mata ajar ini meliputi laporan asuhan keperawatan, penampilan klinik, serta

seminar dan pencapaian target, lahan Praktik yang digunakan adalah seluruh unit yang terkait

dengan Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Keluarga. Evaluasi pembelajaran

lapangan ini merupakan salah satu unsur penelitian dalam mata kuliah yang telah disebutkan

diatas.

Sistematika penulisan buku ini adalah bab pertama merupakan pendahuluan yang

berisi informasi umum mata ajar dan sistematika penulisan buku, Bab II berisi tujuan dan

kompetensi, Bab III berisi proses bimbingan yang mencakup metode bimbingan, tata tertib,

dan lahan praktik yang digunakan, Bab IV berisi proses pelaksanaan klinik, Bab V berisi

evaluasi, dan Bab VI berisi format pengkajian dan Asuhan keperawatan.

Buku ini juga dilengkapi dengan lampiran yang meliputi berbagai format yang bisa

digunakan oleh Mahasiswa dalam melaksanakan praktik klinik keperawatan terpadu.

 BAB II

TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan

Tujuan Instruksional Umum

Melalui kegiatan praktik Keperawatan Gawat Darurat & Keperawatan Keluarga,

diharapkan mampu menerapkan metode proses asuhan Keperawatan yaitu

mampu mengkaji, menganalisa, mengidentifikasi masalah, mampu

menanggulangi masalah bersama-sama dengan masyarakat serta memanfaatkan

sumber daya dan potensi yang ada di masyarakat.

B. Tujuan Instruksional Khusus

1. Berupaya melakukan bentuk sosialisasi dan komunikasi dengan

masyarakat untuk menganalisa kondisi dan situasi.
2. Menghimpun kekuatan internal masyarakat untuk membentuk komponen
organisasi penggerak partisipasi dan pemberdayaan masyarakat.
3. Memotivasi masyarakat untuk membentuk tim kerja kelompok kesehatan
masyarakat, serta mengenali dan menyadari keadaan kesehatan diri,
keluarga dan masyarakat
4. Melakukan proses pengkajian, mengelola, menganalisa data kesehatan di
masyarakat.
5. Menyusun kerangka pemecahan masalah yang timbul di masyarakat,
dengan melibatkan potensi masyarakat.
6. Melaksanakan kerangka pemecahan masalah bersama-sama dengan
masyarakat.
7. Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap semua proses.

C. Kompetensi

1. Melakukan pengkajian bio, psiko, spiritual pada pasien

 2. Merumuskan masalah dan menetapkan masalah keperawatan

3. Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai dengan respon pasien

4. Menyusun rencana keperawatan sesuai standar keperawatan

5. Melaksanakan tindakan keperawatan dan melakukan evaluasi dengan

mempertimbangkan prinsip-prinsip tindakan keperawatan

6. Mendokumentasikan tindakan keperawatan dengan memperhatikan prinsip-

prinsip pendokumentasian

7. Melakukan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga.

D. TARGET

I. Keperawatan Gawat 1st 2nd 3rd 4rd

Darurat Performance Performance Performance Perfor
TTD CI TTD CI TTD CI mance
TTD
CI
a. Melakukan Pengkajian
keperawatan Gawat
Darurat sesuai GCS
(Glasgow Coma Scale)
b. Mampu melakukan
health teaching

c. Mampu melakukan :

1). Memasang NGT

2). Memberi makan

melalui NGT
3). Mencabut NGT

d. Melakukan enema

e. Melakukan perawatan
luka
f. Mengganti balutan luka

1). Melakukan O2 therapy:

✓ Memasang
Oksigen Nasal
 Canula
✓ Memasang
Oksigen simple
mask
✓ Memasang oksigen
rebreathing mask
✓ Memasang oksigen
non rebreathing
mask
✓ Memasang oksigen
ventury mask

g. Pemeriksaan TTV
(Tanda-tanda Vital)
1). Tekanan Darah

2). Nadi

3). Respirasi

4). Suhu Tubuh

h. Pemeriksaan Fisik

i. Pengkajian
Keperawatan

j. Pemberian Obat

1). Oral

2). Parenteral

3). Topical

4). Suppositoria

k. Melakukan mobilisasi
pasien dan membantu
aktivitas pasien
1). Memindahkan pasien
dari tempat tidur ke
kursi

2). Memindahkan pasien

dari tempat tidur ke
kursi roda
3). Memindahkan pasien
dari tempat tidur ke
stretcher
4). Membantu
memindahkan pasien
dengan posisi:
 ✓ Posisi Semi fowler
✓ Posisi Fowler
✓ Posisi Side to side
✓ Posisi tidur
terlentang
l. Melakukan Infection
Control
1). Mencuci Tangan

2). Memakai sarung

tangan streril dan tidak
steril
3). Terminal
Cleaning/membersihka
n peralatan pasien,
tempat tidur pasien, bed
side table, Kasur,
bantal, lemari pasien.
m. Memantau cairan dan
elektrolit
1). Memasang infus

2). Mengganti botol infus

3). Mencabut infus

4). Monitoring cairan

masuk dan keluar
n. Memberi makan pasien

1). Melayani pasien yang

bisa makan sendiri
2). Melayani Pasien yang
tidak bisa makan
sendiri
3). Memberi makan pasien
dgn LTF
o. Membantu dalam
proses pemasangan
NGT
p. Membantu dalam
proses pemasangan
Kateter
q. Membersihkan luka

r. Mengganti balutan luka

s. Perawatan kolostomi

t. Mengambil sampel
darah
 u. Melakukan nebulizer

v. Mengambil sputum

w. Menyiapkan pasien
untuk :
1). CT Scan
2). MRI
3). Cerebral
angiography
4). Myelography
5). Lumbar Puncture
x. Melakukan pengkajian
system saraf :
1). Olfactory
2). Optic
3). Oculomotor
4). Trochlear
5). Trigeminal
6). Abduscence
7). Facial
8). Vestibulocochlear
9). Glossopharyngeal
10). Vagus
11). Spinal Accesory
12). Hypoglossal
II. Keperawatan Keluarga
1. Menjelaskan penerapan
asuhan keperawatan
keluarga :
a. Konsep Keluarga
b. Konsep Keluarga
Sejahtera
c. Konsep keperawatan
keluarga
d. Ruang lingkup
keperawatan keluarga
e. Trend dan isu
keperawatan keluarga
f. Proses keperawatan
keluarga
g. Asuhan keperawatan
keluarga sesuai dengan
masalah Kesehatan yang
lazim di Indonesia
h. Asuhan keperawatan
keluarga sesuai
kebutuhan tumbuh
kembang
2. Mampu melakukan asuhan
keperawtan keluarga :
a. Konsep asuhan
keperawatan keluarga
b. Pengkalian keluarga
c. Perumusan masalah
 keperawatan keluarga
d. Diagnosis keperawatan
keluarga
e. Prioritas diagnosis
keperawatan keluarga
f. Perencanaan
keperawatan keluarga
g. Evaluasi keperawatan
keluarga.

BAB III

PROSES BIMBINGAN

A. TEMPAT DAN WAKTU

1. RS. Bhayangkara Manado

B. TATA TERTIB

• Mahasiswa wajib menjaga nama baik almamater.

• Mematuhi peraturan yang berlaku dalam instansi tempat melaksanakan

praktek.

• Mahasiswa melakukan Praktiksesuai dengan tujuan dan kompetensi yang

akan dicapai pada tiap bagian.

• Mahasiswa harus hadir 15 menit sebelum kegiatan dimulai. Jika

mahasiswa terlambat, mahasiswa diwajibkan melapor kepada

pembimbing/penanggung jawab ruangan.

• Jam dinas pagi : 07.30 - 14.00 WITA. Dinas sore : 13.00 - 20.00 WITA.

Dinas malam 20.00 – 07.00 WITA.

• Mahasiswa mengunakan atribut lengkap (sepatu putih tertutup, papan

nama, untuk wanita kap disesuaikan dengan warna pakaian, bagi yang
 berambut panjang menggunakan harnet). Apabila atribut yang digunakan

tidak lengkap, mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti praktek.

• Kehadiran: Mahasiswa harus memenuhi 100% kehadiran. Bila

Mahasiswa berhalangan, maka :

- Alpa/izin 1 hari digantikan 2 hari.

- Sakit 1 hari digantikan 1 hari.

• Ijin hanya diberikan jika kedukaan keluarga dekat (orang tua, kakak,

adik, oma, opa, tante/om kandung, sepupu kandung) pernikahan

keluarga dekat (kakak/adik, sepupu kandung), hari raya keagamaan

(max 1 hari), dan harus seijin koordinator secara langsung (bukan lewat

telpon atau sms).

• Ijin meninggalkan tempat praktek, max 2 orang, dan atas seijin CI

ruangan dan sepengetahuan teman sekelompok. Jika melanggar akan

diberi teguran sekali dan seterusnya bersedia waktu prakteknya

diperpanjang sehari.

• Jika sakit, harus menghubungi/ memberitahukan kepada koordinator

Praktikpaling lambat pukul 08.00 pagi pada hari tersebut. Jika lewat dari

jam 08.00 dianggap absen, dan wajib memberikan surat sakit kepada

koordinator praktek.

o Surat sakit diserahkan kepada koordinator Praktikpaling lambat hari

ke-2 setelah yang bersangkutan praktek. Jika tidak dianggap absen.

o Hari istirahat dalam surat sakit harus dituruti, jika tetap

Praktiksementara disurat sakit masih dinyatakan istirahat oleh

dokter, maka yang bersangkutan siap dipulangkan/ tidak mengikuti

praktek.
o Jika sakit pada saat Praktik(< 4jam) maka jam Praktiktidak

terhitung. Dianggap ijin (sakit)

- Menggunakan seragam yang lengkap, bersih dan rapih.

- Perlengkapan Wanita

o Menggunakan seragam Praktik yang bersih dan rapih

o Rok berada di bawah lutut bagi wanita

o Kancing baju tidak ada yang terbuka

o Menggunakan Cap yang Rapih dan Bersih

o Ikat rambut dan jepitan berwarna hitam

o Rambut harus disanggul dengan rapih, poni dijepit dengan

jepitan berwarna hitam

o Rambut tidak boleh dirubah warna dengan cat rambut

o Menggunakan kaos kaki berwarna putih

o Baju dalam berwarna netral

o Menggunakan ID Card

o Menggunakan jam tangan yang berdetik

o Sepatu Praktikyang bersih.

- Perlengkapan Pria

o Menggunakan seragam prakek yang bersih dan rapih

o Rambut rapih, (tidak dicat) tidak menyentuh telinga, alis

mata dan kerah baju

o Tidak boleh memelihara jenggot dan kumis

o Baju dalam berwarna netral

o Menggunakan ID Card

o Menggunakan jam tangan yang berdetik

 o Sepatu Praktikyang bersih

o Kaos kaki berwarna putih dan bersih

- Menjaga rambut tetap bersih dan rapih ketika meninggalkan

mobil dan memasuki rumah sakit.

- Menjaga kuku tetap bersih terpotong pendek dan tidak

menggunakan kutex. Menjaga tubuh tetap bersih bebas dari bau

tidak sedap, misalnya bau keringat atau parfum yang terlalu

tajam.

- Membawa buku tugas (modul) setiap hari sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

- Tidak diperkenankan menggunakan HP, Walkman dan alat

elektronik lainnya selama jam praktek. Jika kedapatan

menggunakan barang-barang tersebut, barang tersebut akan

disimpan oleh CI yang bertugas dan akan dikembalikan setelah

Praktikakhir semester.

- Tidak diperkenankan makan selama jam praktek, kecuali pada

jam istirahat makan dan harus melapor terlebih dahulu kepada

kepala ruangan.

- Menggunakan jam istirahat dengan tepat, secara bergantian dan

memberitahukan kepada pembimbing klinik sebelum dan

sesudah istirahat.

- Mahasiswa wajib memberitahukan kepada pembimbing klinik

dan kepala ruangan bila akan pulang.

• Penggantian/tebus hari Praktikhanya diizinkan pada hari sabtu dan

minggu.
• Jadwal penggantian hari Praktikditentukan oleh Clinical Theacher

melalui bagian akademik FAKULTAS KEPERAWATAN UNPI dan

diteruskan ke penanggung jawab.

• Bagi Mahasiswa yang sakit harus menunjukan surat keterangan dokter

kebagian akademik dan bagian akademik akan memberikan surat

penyampaian kepada PJ ruangan dan CT (dilampirkan surat keterangan

dokter).

• Surat izin Mahasiswa dierikan oleh bagian akademik kepada

Mahasiswa (surat izin ditunjuk kepada PJ ruangan dan CT). prosedur

izin :

- Melapor CT dan meminta persetujuan.

- Mengurus surat izin dibagian akademik.

- Menyampaikan surat izin ke CT dan PJ.

• Mahasiswa wajib dinas pagi, sore, dan malam

• Tidak diperkenankan meninggalkan Praktik kecuali atas izin

pembimbing.

• Datang dan pulang tepat waktu, mengisi daftar hadir.

• Mahasiswa harus membawa perlengkapan dasar berupa:

- Tensi meter

- Stetoskop

- Spatel lidah

- Penlight

- Thermometer

- Meteran

- Hammer
 - Leanec

- Jika Mahasiswa tidak mempunyai/tidak membawa perlengkapan

dasar tersebut, Mahasiswa tersebut harus meninggalkan Praktikdan

dianggap tidak hadir pada hari tersebut.

C. SIKAP DAN TINGKAH LAKU

1. Berperilaku sopan dan memperhatikan tata susila serta mencegah

hubungan yang kurang harmonis dengan perawat, dokter, karyawan

lainnya, pasien, keluarga pasien serta pengunjung.

2. Menggunakan bahasa Indonesia sebagai bahasa resmi atau bahasa yang

sesuai dengan tempat praktek.

3. Menjaga kebersihan, ketertiban, ketenangan dan keamanan baik di unit

Praktikmaupun di luar unit praktek.

4. Menggunakan fasilitas dan sarana milik RS sesuai dengan ketentuan dan

dilakukan dengan teratur, tenang, dan tidak bergerombol dan tidak

mencoret-coret dinding pada dinding ruangan.

5. Bersikap jujur terhadap barang-barang milik RS dan milik sesama.

D. PELAKSANAAN TUGAS

1. Memperhatikan dan melaksanakan prinsip-prinsip aseptis, antiseptis dan

sterilisasi.

2. Mengikuti petunjuk dari pembimbing klinik, kepala ruangan, perawat

senior dan dosen pembimbing.

3. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan prosedur RS.

4. Membaca rekam medis pasien sesuai keperluan dan mengembalikan ke

tempat semula.
 5. Ikut terlibat dalam kegiatan di ruangan dan menggunakan kesempatan

sebanyak mungkin untuk praktek.

6. Menghormati hak-hak pasien, terutama hak kerahasiaan dan privacy.

7. Efisien dan efektif dalam melakukan tindakan keperawatan.

8. Menggunakan alat sesuai dengan pedoman alat yang tersedia di RS.

E. LARANGAN TERHADAP MAHASISWA

Mahasiswa dilarang untuk:

1. Melakukan tindakan keperawatan tanpa pengawasan pembimbing klinik.

2. Memberikan obat dan melakukan tindakan infasif jika tidak didampingi

oleh pembimbing klinik di lahan Praktikyang telah dijadwalkan.

3. Melakukan tindakan yang bisa mengganggu pelayanan pasien.

4. Memberikan keterangan atau informasi medik kepada pasien/keluarga

pasien.

5. Meninggalkan ruangan kerja selama jam praktek, kecuali jam istirahat.

6. Membuat keributan atau ikut serta dalam keributan yang dapat

mengganggu keamanan, ketertiban dan ketenangan.

7. Meminjam atau membawa pulang alat-alat milik ruangan praktek, status

pasien dan barang milik pasien.

8. Melakukan hal-hal berikut ini selama Praktik: merokok, minum

minuman keras dan mabuk.

9. Menggunakan atau memperdagangkan segala jenis obat golongan

NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya).

10. Membawa senjata tajam dan melakukan tindakan kriminal.

F. SANKSI-SANKSI

Mahasiswa yang melanggar tata tertib dan larangan yang telah ditentukan

akan dikenakan sanksi sebagai berikut:

1. Teguran Lisan : I,II.

2. Teguran Tertulis : I,II.

3. Ditarik dari lahan Praktikdan dianggap gagal dalam Praktikklinik

tersebut.

4. Sanksi akademik yang berhubungan dengan kelanjutan perkuliahan.

Saya telah membaca dan mengerti aturan-aturan Praktikdan bersedia

untuk mengikuti aturan tersebut serta siap untuk mendapatkan konsekuensi

dari pelanggaran yang saya lakukan.

Manado,………….. 2022

(………………………...)
 BAB IV

EVALUASI

A. Pelaksanaan penilaian Praktik klinik keperawatan terpadu dilakukan secara kontinu

selama mahasiswa melaksanakan Praktik klinik keperawatan terpadu, yaitu :

1. Pada saat pelaksanaan kegiatan.

2. Setelah selesai kegiatan.

3. Pada saat berakhirnya program praktik.

B. Aspek yang dinilai :

1. Setiap Mahasiswa dalam melaksanakan suatu kegiatan (ketaatan dan

kedisiplinan).

2. Pengetahuan Mahasiswa yang berkaitan dengan tindakan keperawatan yang

dilaksanakan.

3. Keterampilan dan sikap Mahasiswa dalam melaksanakan tindakan keperawatan

pada klien (ketepatan dalam melaksanakan tindakan).

4. Laporan kegiatan harian.

5. Seminar.

C. Unsur yang memberi nilai :

1. Penanggung jawab Praktik Mahasiswa di lahan Praktik yaitu Preseptor Klinik.

2. Preseptor Akademik /Clinical Teacher.

D. Kegiatan evaluasi :

1. Absensi kehadiran 100%

2. Kasus

- Target 30%

- Laporan askep 30%

- Seminar kelompok 20%

- Keaktifan pre-post conference 20%

Total 100%
 CATATAN KEHADIRAN

JAM PARAF

HARI/TGL RUANGAN/RS PRESEPTOR PRESEPTOR

DATANG PULANG
KLINIK AKADEMIK
 CATATAN KEHADIRAN

JAM PARAF

HARI/TGL RUANGAN/RS PRESEPTOR PRESEPTOR

DATANG PULANG
KLINIK AKADEMIK
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

PARAF PEMBIMBING

HARI/TGL JAM KEGIATAN PRESEPTOR PRESEPTOR

KLINIK AKADEMIK
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

PARAF PEMBIMBING

HARI/TGL JAM KEGIATAN PRESEPTOR PRESEPTOR

KLINIK AKADEMIK
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

PARAF PEMBIMBING

HARI/TGL JAM KEGIATAN PRESEPTOR PRESEPTOR

KLINIK AKADEMIK
 LEMBAR ESTIMASI

NAMA MAHASISWA :

NIM :

RUANGAN :

TANGGAL PRAKTIK :

SKOR KET
NO ASPEK
0 25 50 75 100

1 SIKAP

2 DISIPLIN

3 KERJASAMA

4 LOYALITAS

5 PENCAPAIAN TARGET
KETRAMPILAN
6 KEHADIRAN

7 AKTIF & KREATIF

8 BERTANGGUNG JAWAB

MANADO, 2022

Preseptor Klinik

____________________________

Catatan :
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :____________________ Ruangan :_________________

NILAI NILAI CI NILAI CI

NO ASPEK PENILAIAN
MAKSIMAL INSTITUSI LAHAN
1 Pengkajian 20
a. Mengumpulkan data subjektif dan objektif yang
meliputi data fisik dan psikologi
b. Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
c. Merumuskan diagnosa keperawatan dengan
benar
d. Menetapkan prioritas
2 Perencanaan 30
a. Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas,
dapat diukur.
b. Menetapkan tujuan
c. Menetapkan kriteria evaluasi
d. Menuliskan kriteria evaluasi
e. Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
f. Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai
dengan diagnose
3 Implementasi 25
a. Menggunakan instrument yang tepat
b. Memberikan pendidikan kesehatan
c. Memberikan asuhan konsisten dengan masalah
klien
d. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain.
e. Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan
secara sistematis
4 Evaluasi 25
a. Memperhatikan dengan baik terhadap
perubahan yang ada
b. Mampu mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
c. Menetapkan keberhasilan askep melalui
evaluasi secara subjektif dan objektif
d. Menganalisa hasil evaluasi
e. Membuat perencanaan selanjutnya terhadap
klien
Total Nilai

Manado,………………….. 2022

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(…………………….….) (…………………………)
 PENILAIAN PELAKSANAAN PENYULUHAN

TOPIK :
TANGGAL :
TEMPAT :
NILAI
NO KRITERIA PENILAIAN CATATAN
3 2 1
1 PERSIAPAN PENYULUHAN
2 TUJUAN PENYULUHAN
3 PENJELASAN
KONSEP/INFORMASI
4 LINGKUNGAN
5 KREATIFITAS PENYULUHAN
6 PENGGUNAAN WAKTU
7 PENGGUNAAN ALAT
PRAGA/MEDIA
8 SISTIMATIKA DAN ISI MATERI
9 KETEPATAN MENJAWAB
(RASIONAL)
10 KESIMPULAN DAN HASIL
PENYULUHAN

KETERANGAN PENILAIAN :
3 = MELAKUKAN DENGAN BAIK
2 = MELAKUKAN TAPI KURANG BAIK
1 = TIDAK DILAKUKAN

MANADO,………………….2022

NAMA PENILAI,

………………………………
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KELUARGA
 FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Struktur Keluarga
 Nama Kepala Keluarga :
 Alamat :
 Komposisi Keluarga :

No Nama Umur Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Kelamin Keluarga

 Genogram Keluarga
II. Latar Belakang Sosial Ekonomi dan Budaya
 Penghasilan Keluarga : Diatas UMR : Rp…….. Dibawah UMR : Rp………
 Pengeluaran Keluarga : Sesuai Penghasilan Lebih dari penghasilan
 Dana Khusus Kesehatan : Tersedia Tidak Tersedia
 Suku :
…………………………………………………………………………………………….
 Agama :
……………………………………………………………………………………………..
 Keterangan Lain :
……………………………………………………………………………………………..
III. Gambaran Rumah dan Lingkungan Sekitar
 Tipe rumah : Permanen Semi Permanen
 Saluran pembuangan air limbah : Baik Cukup Kurang
 Kebiasaan mencuci tangan dengan air mengalir : Ya Tidak
 Mencuci tangan dengan sabun : Ya Tidak
 Kondisi kebersihan rumah : Bersih Berdebu Kotor
 Pencahayaan rumah : Baik Tidak Sebab
 Kedekatan dengan fasilitas pelayanan kesehatan :
……………………………………………………….
 Fasilitas transportasi sehari-hari :
……………………………………………………….
 Keterangan lain :
……………………………………………………….
IV. Status dan Kebiasaan Hidup Sehat Keluarga :
……………………………………………………….
 Riwayat penyakit keluarga :
………………………………………………………
 Kebiasaan berobat :
………………………………………………………
 Status nutrisi
No Nama TB BB BMI Ket.
  Kebiasaan Hidup Sehat
No Nama POLA POLA POLA MANAJEMEN
TIDUR OLAHRAGA MAKAN STRES

V. Pemeriksaan Kesehatan Pasien

Nama Pasien : …………………………………………. Ket : Beri tanda (√) pada kolom pilihan
Keluhan Hasil Observasi dan Pemeriksaan
Demam, sejak ……………………………………… Status Kesadaran umum ……………………
Menggigil Berkeringat GCS …………………………………………………..
Mual TD …………………………………………………
Muntah Frekuensi pernapasan……………………..
Nafsu makan berkurang Frekuensi nadi ………………………………..
Badan terasa lemas Tubuh teraba hangat, suhu tubuh ….
Sakit kepala Teraba ada pembesaran hati
Kejang Teraba ada pembesaran limpa
Sesak Terlihat mata kuning
Nyeri Otot Manifestasi perdarahan :
petekie/purpura/hematoma
Lainnya : Tanda dehidrasi : mata cekung/turgor kulit
………………………………………………………… berkurang/bibir kering/produksi air seni
……………………………………………………….. berkurang
……………………………………………………….. Tanda anemia berat : terlihat pucat/
konjungtiva pucat/telapak tangan
pucat/lidah pucat
Terdengar ronki pada kedua paru
Gejala neurologi :kaku kuduk/reflek
patologik

Pemeriksaan *Coret yang tidak terobservasi

 Pemeriksaan laboratorium
 Hasil pemeriksaan Sediaan Darah
 Hasil RDT (Rapid Diagnostic Test)
 Hasil Lab rutin
Hb……………… L…………..
Ht………………. Tr………….
 Hasil Lab lainnya :
…………………………………………………………………………………

Diagnosa Medis Perawat

…………………………………………………….. Tanggal Pengkajian : ………………………
……………………………………………………. Nama Perawat : ……………………..

VI. Pengetahuan Kesehatan Keluarga Terkait Masalah

Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena penyakit ini sebelumnya :
 Ya
 Tidak
Siapa saja yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita penyakit ini
sebelumnya :
 Semua anggota keluarga
 Hanya ibu
 Lainnya : ………………………..

Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang terkena penyakit :

 Ada
 Tidak ada, sebab …………………………

Apakah keluarga mengetahui pengertian penyakit yang diderita :

 Ya
 Tidak

Apakah keluarga mengetahui penyebab penyakit yang diderita :

 Ya
 Tidak

Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala penyakit yang diderita :

 Ya
 Tidak

Apakah keluarga mengetahui akibat dari penyakit yang diderita :

 Ya
 Tidak

Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang penyakit yang diderita :

 Sanak Keluarga
 Tetangga
 Lainnya

Keyakinan keluarga tentang penyakit yang diderita :

 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri

 Perlu perawatan khusus

Apakah keluarga memanfaatkan puskesmas untuk mengobati anggota keluarga :

 Ya
 Tidak

Apakah keluarga mengetahui pengobatan dari penyakit yang diderita :

 Ya
 Tidak

Apakah keluarga mengetahui cara merawat anggota keluarga dengan penyakit yang
diderita :
  Ya
 Tidak

Apakah keluarga mengetahui cara mencegah penyakit yang diderita :

 Ya
 Tidak
VII. APGAR KELUARGA
No. ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
(2) KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa bahwa
saya dapat kembali
pada keluarga (teman-
teman) saya untuk
membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan
saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara
keluarga (teman- teman )
saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah
saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa
keluarga (teman-teman)
saya menerima &
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
afek dan berespon
terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah,
sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara
teman-teman saya dari
saya menyediakan waktu
bersama-sama
mengekspresikan afek
dan berespon.
JUMLAH
 Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

VIII. Diagnosa Keperawatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Pengkajian : ……………………………….

Nama Perawat : ……………………………….
Tanda tangan
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN
KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
 Student’s daily Report On Emergency Department
Nama : Jam Keluar ER :
Tanggal : Tempat rujukan :
No. Rekam Medis : Dokter :

Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :

Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
Nama : Jam Keluar ER :

Tanggal : Tempat rujukan :

No. Rekam Medis : Dokter :
Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :
Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
Nama : Jam Keluar ER :
Tanggal : Tempat rujukan :
No. Rekam Medis : Dokter :
Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :

Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
 Student’s daily Report On Emergency Department
Nama : Jam Keluar ER :
Tanggal : Tempat rujukan :
No. Rekam Medis : Dokter :

Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :

Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
Nama : Jam Keluar ER :

Tanggal : Tempat rujukan :

No. Rekam Medis : Dokter :
Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :
Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
Nama : Jam Keluar ER :
Tanggal : Tempat rujukan :
No. Rekam Medis : Dokter :
Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :

Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
 Student’s daily Report On Emergency Department
Nama : Jam Keluar ER :
Tanggal : Tempat rujukan :
No. Rekam Medis : Dokter :

Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :

Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
Nama : Jam Keluar ER :

Tanggal : Tempat rujukan :

No. Rekam Medis : Dokter :
Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :
Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
Nama : Jam Keluar ER :
Tanggal : Tempat rujukan :
No. Rekam Medis : Dokter :
Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :

Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
 Student’s daily Report On Emergency Department
Nama : Jam Keluar ER :
Tanggal : Tempat rujukan :
No. Rekam Medis : Dokter :

Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :

Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
Nama : Jam Keluar ER :

Tanggal : Tempat rujukan :

No. Rekam Medis : Dokter :
Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :
Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
Nama : Jam Keluar ER :
Tanggal : Tempat rujukan :
No. Rekam Medis : Dokter :
Diagnosa Medis : Masuk ER dengan :

Jam masuk ER :

Data S/O Masalah Triage Warna Tindakan

Keadaan Stabilisasi
Pasien
A Merah
B Kuning
C Hijau
D Hitam
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien…………. . Umur……….. Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan

Nama Keluarga…………………………

Agama……………………………

Pekerjaan………………………….

Alamat Kantor………………………. Telp…………………………

Alamat Rumah………………………………………………………..

…………………………………………………… Tlp………………………………….

Diagnosa Medik :

Datang ke RS tanggal : Pukul:

Kendaraan: Ambulan 118 Mobil Pribadi, Kendaraan Lain : …………………..

B. Pengkajian

Keluhan Utama:

P:

Q:

R:

S:

T:
1. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway

Bebas

Tidak Bebas :

Pangkal Lidah Jatuh

Sputum

Darah

Spasma

Benda Asing

Suara Nafas :

Normal

Stridor

Tidak Ada Suara Napas

Lain-Lain …………………….

B. Breathing

Pola Nafas:

Apneu Dyspneu

Bradipneu Takhipneu

Orthopneu

Frekuensi Nafas : ………….X/mnt

Bunyi Nafas :

Vesikuler Whezing

Stridor Ronchi

Irama Nafas :

Teratur Tidak Teratur

Penggunaan Alat Bantu Nafas

Retraksi dada Cuping hidung

Jenis pernafasan :

Pernafasan dada
 Pernafasan perut

Hasil AGD: -

Lain-lain………………..

C. Circulation
Akral :

Hangat Dingin

Pucat : Ya Tidak

Cianosis : Ya Tidak

Pengisian Kapiler

< 2 detik >2 detik

Nadi: Teraba Tidak teraba

Frekuensi………………X/mnt

Irama Reguler Irreguler

Kekuatan Kuat Lemah

Tekanan darah ……………….. mmHg

Perdarahan : Ya Tidak

Jika Ya ………….Cc

Lokasi pendarahan …………..

Kelembaban kulit : Lembab Kering

Turgor : Normal Kurang

Lain-lain……………………….

Adanya riwayat kehilangan cairan

Dalam jumlah besar : ( ) diare, ( ) Tekanan darah ………...mmHg

Muntah, ( ) luka bakar ( ) perdarahan. Perdarahan : Ya Tidak

Akral: Jika Ya ……….CC

Hangat Dingin Lokasi pendarahan ……………

Pucat : Ya Tidak Kelembaban kulit :

Cianosis : Ya Tidak Lembab Kering

Pengisian Kapiler Turgor : Normal Kurang

< 2 detik > 2 detik Luas luka bakar ……..%Grade.

Nadi: Teraba Tidak teraba Lain-lain ……………..

D. Disability

Tingkat kesadaran :

Nilai GCS dewasa

E: M: V:

Pada Anak : A V P U

Pupil Normal

Respon Cahaya + / -

Ukuran pupil: Isokor

An Isokor

Diameter 1 mm 2 mm

3mm 4mm

Penilaian Ekstremitas

Sensorik Ya Tidak

Motorik Ya Tidak

Kekuatan otot / Skala Lovetts

Lain-lain ………………

E. Exposure

Adanya trauma pada

Daerah: ……………

Adanya Jejas / luka pada

 Daerah ………

- Ukuran luas
- Kedalaman luka

Keluhan nyeri :

- Daerah nyeri
- Lama nyeri
- Jenis nyeri

F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh )

Suhu ………… Riwayat penyakit :

Lamanya terpapar suhu …………… Metabolik
Panas / dingin ………..jam Kehilangan cairan
Riwayat pemakaian obat …………. Penyakit SSP
Lain-lain …………………

Riwayat
o Cedera Kepala
o Hipoglikemia
o Dampak tindakan
Medis (iatrogenic)
o Pemberian cairan infus yang terlalu dingin
o Pemberian tranfusi darah yang masih dingin

II. PENGKAJIAN SEKUNDER

- Riwayat kesehatan sekarang

- Riwayat kesehatan masa lalu

- Amnesia singkat (AMPLE)

Allergi Ya Tidak , jika ya sebutkan…………………

Medikasi : -
 Nyeri Ya Tidak

Terakhir kali makan :

Event of injury/ penyebab injury

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

a. Pengkajian kepala, leher, dan wajah

1. Periksa wajah:
Luka dan laserasi Ya Tidak
Perubahan/deformitas tulang wajah dan jaringan lunak Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Benda asing Ya Tidak
Rambut :
Warna :
Tekstur :
Tengkorak/kulit kepala:
2. Mata
Perdarahan Deformitas Luka/laserasi Benda Asing
Konjugtiva,
Pupil Isokor Unisokor
Reaksi pupil terhadap cahaya Positif Negatif
3. Telinga
Perdarahan Deformitas Luka/ Laserasi Benda asing
4. Hidung
Perdarahan Deformitas Luka/ Laserasi Benda asing
5. Mulut
Bibir sumbing Ya Tidak
Mukosa mulut :
Tonsil:
Gigi:
Gusi:
Lidah:
Bau mulut Ya Tidak
6. Kepala Leher
Depresi tulang kepala Ya Tidak
Depresi tulang wajah Ya Tidak
Kontusio/jejas Ya Tidak
Hematom Ya Tidak
Krepitasi tulang Ya Tidak
Kaku kuduk Ya Tidak
Nyeri tulang servikal dan tulang belakang
 Deviasi trachea Ya Tidak
Distensi vena jugularis Ya Tidak
Perdarahan pada leher Ya Tidak
Edema Ya Tidak
Kesulitan menelan Ya Tidak
Emfisema subcutan Ya Tidak
Krepitas pada tulang Ya Tidak
7. Dada
Inspeksi
Pernapasan:
Irama Teratur Tidak teratur
Kedalaman Dalam Dangkal
Karakter pernapasan
Pergerakan dinding dada Simetris Tidak Simetris
Penggunaan otot bantu napas Ya Tidak
Palpasi
Krepitas tulang Ya Tidak
Emfisema subcutan Ya Tidak
Taktil fremitus Ya Tidak
Massa Ya Tidak
Ictus cordis Teraba Tidak
CAiran di paru Ya Tidak
Perkusi
Suara perkusi paru Normal Abnormal ……………………..
Auskultasi
Suara paru Normal Abnormal ……………………

Suara jantung Normal Abnormal ……………………

Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera:
Petekiae Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Sianosis Ya Tidak
Abrasi dan laserasi Ya Tidak
8. Abdomen dan pelvis
1. Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
2. Tanda-tanda cedera eksternal:
Luka tusuk Ya Tidak
Laserasi Ya Tidak
Abrasi Ya Tidak
Distensi abdomen Ya Tidak
Jejas Ya Tidak
3. Masa:
Besarnya ………………………………Lokasi dan mobilitas ……………………
4. Nadi fermoralis Kuat Lemah
5. Nyeri abdomen Ya Tidak
Tipe dan lokasi nyeri
P:
Q:
R:
S:
T:
6. Bising usus Ya Tidak …………..X/m
7. Distensi abdomen Ya Tidak
8. Genitalia dan rectal;
Perdarahan Ya Tidak
Cedera pada meatus Ya Tidak
Ekimosis tonus Ya Tidak
Spinkter ani Ya Tidak
Pria pismus Ya Tidak
9. Ekstremitas/musculoskeletal
Pengkajian di ekstremitas meliputi:
1. Tanda-tanda injuri eksternal
-Deformitaas Ya Tidak
-Kontraktur Ya Tidak
-Edema Ya Tidak
-Krepitasi Ya Tidak

2. Nyeri Ya Tidak Skala :

3. Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas

4. Sensasi keempat anggota gerak

5. Warna kulit : Sawo matang Putih Hitam

6. Denyut nadi perifer : Kuat Lemah

Tulang belakang
Pengkajian tulang belakang meliputi:
1. Jika tidak didapatkan adanya cedera / fraktur tulang belakang maka pasien
dimiringkan untuk mengamati:
 a. Deformitas tulang belakang Ya Tidak
b. Tanda-tanda perdarahan Ya Tidak
c. Laserasi Ya Tidak
d. Jejas Ya Tidak
e. Luka Ya Tidak
2. Palpasi deformitas tulang belakang
10. Kulit / Integumen
Turgor Baik Buruk Sedang
Mukosa Lembab Kering
Turgor Bintik merah Lesi
Suhu:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi:

Pemeriksaan Lab darah:

Pemeriksaan penunjang lainnya:

Tanggal No Jenis Pemeriksaan Hasil/Satuan Nilai normal
Daftar nama obat pasien
Nama Obat Klasifikasi Obat Indikasi Cara Kerja Obat
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruangan / Kamar :

Umur : No. RM :
NO Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
NO Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO Hari/TGL/JAM Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Nama dan TTD
NO Hari/TGL/JAM Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Nama dan TTD
NO Hari/TGL/JAM Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Nama dan TTD