PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN GERONTIK

PRODI DIII KEPERAWATAN

FIKES UM JEMBER
2021
 KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU

Mata Ajar : Praktik Klinik Keperawatan Terpadu (Sub Keperawatan Gerontik)

Beban SKS : 3 SKS (1 SKS)

Pembimbing : Ns. Sofia Rhosma Dewi, S.Kep., M.Kep

Ns. Cahya Tri Bagus Hidayat, S.Kep., M.Kes

Ns. Sri Wahyuni, M.Kep., Sp. Kep. Kom

Ns. Susi Wahyuning Asih, S.Kep., M.Kep

1. Deskripsi Mata Ajar Praktik Klinik Keperawatan Terpadu

Praktik Klinik Keperawatan Terpadu (PKKT) merupakan praktik klinik yang dijalankan oleh mahasiswa
program diploma keperawatan di tatanan komunitas. Pada stase ini mahasiswa Prodi D3 Keperawatan akan
mempelajari bagaimana cara memberikan asuhan keperawatan pada lansia dan keluarga di tatanan
komunitas. Selain itu pada stase ini mahasiswa akan mulai belajar mengenal pelayanan yang ada di
Puskesmas.
Keperawatan gerontic adalah suatu pelayanan professional yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan
yang berbentuk bio – psiko – spiritual dan cultural yang holistic ditujukan kepada klien lansia baik sehat
maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Praktik keperawatan gerontic
dilaksanakan oleh mahasiswa Program Studi D III Keperawatan secara langsung melalui penerapan asuhan
keperawatan pada lansia baik pada kondisi sehat maupun sakit sebagai individu di tatanan komunitas.
Evaluasi dilakukan dengan cara mengukur dan menilai kemampuan mahasiswa dalam memberikan asuhan
keperawatan dan penampilan klinik.

2. Capaian Pembelajaran
Setelah mengikuti PKKT Sub Keperawatan Gerontik, mahasiswa diharapkan mampu :
(a) Melakukan komunikasi therapeutic pada lansia
(b) Melakukan pengkajian khusus pada lansia
(c) Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan pada lansia
(d) Menerapkan prinsip legal dan etik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.

3. Kompetensi yang Harus Dicapai

Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa praktikan terdiri dari beberapa kompetensi individu, diantaranya:
a) Pembuatan laporan pendahuluan asuhan keperawatan gerontik
Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan yang membahas tentang permasalahan yang dialami
oleh lansia binaan. Laporan pendahuluan diketik rapi untuk selanjutnya dikonsulkan pada pembimbing
klinik dan pada hari pertama pelaksanaan praktik keperawatan gerontic mahasiswa wajib menggunggah
 LP yang telah disusun ke laman e – study. Setelah mengunggah LP mahasiswa dapat melakukan
kontrak dengan pembimbing akademik untuk melakukan pre conference. Mahasiswa wajib
memperhatikan batas waktu unggah LP. Jika mahasiswa tidak melakukan unggah LP di hari pertama
maka mahasiswa tidak berhal mengikuti pre conference dan wajib mengganti dinas selama 3 hari.
Konten LP yang disusun oleh mahasiswa wajib membahas tentang pengaruh proses menua terhadap
masalah yang dihadapi oleh lansia. Sehingga lansia yang diambil sebagai lansia binaan tidak harus
memiliki diagnosis medis. Lansia dengan syndrome geriatric juga dapat digunakan sebagai lansia
binaan. Oleh karena itu mahasiswa wajib berkonsultasi pada pembimbing klinik dalam menentukan
lansia binaan.
b) Pendokumentasian asuhan keperawatan gerontik
Dokumentasi asuhan keperawatan gerontic dilakukan selama empat hari kerja untuk satu kasus/ lansia
binaan. Dalam pemberian asuhan keperawatan mahasiswa dituntut untuk dapat melakukan pengkajian
khusus lansia dengan tepat, memformulasikan diagnosa dan perencanaan keperawatan yang tepat bagi
lansia dengan tujuan meningkatkan kualitas hidup lansia.
Laporan asuhan keperawatan wajib diunggah pada hari terakhir di laman e study sebagai syarat kontrak
post conference dengan pembimbing akademik.
c) Mendokumentasikan teknik pengkajian khusus lansia
Dalam proses pengkajian mahasiswa wajib membuat video tentang pengkajian khusus lansia yang
dilakukan pada lansia binaan atas seizin lansia. Adapaun teknik pengkajian yang harus dilakukan oleh
mahasiswa dapat memilih satu dari pengkajian diantaranya TUG (Timed Up and Go Test), MMSE (Mini
Mental State Exam) dan SPSMQ (Short Portable Status Mental Questionnaire). Mahasiswa wajib
melakukan unggah video pengkajian ke laman e study. Mahasiswa dapat menggunggah video ke google
drive dan membagi linknya ke pembimbing akademik secara kolektif dalam satu dokumen ke laman e
study. Pastikan google drive tidak terkunci dan tidak dianjurkan mengunggah ke youtube karena video
belum divalidasi oleh pembimbing. Jika dirasa tepat maka pembimbing akan mengupload video ke
channel youtube fikes setelah mengkonfirmasi pada mahasiswa. Pengumpulan link video pengkajian
dilakukan pada hari kedua praktik keperawatan gerontik.
d) Mendokumentasikan video intervensi keperawatan
Seperti halnya video pengkajian khusus pada lansia maka mahasiswa juga mendokumentasikan satu
intervensi utama yang diberikan pada lansia dengan seizin lansia saat melakukan pengambilan gambar.
Selanjutnya teknis pengumpulan video sama seperti video pengakajian gerontic.

4. Metode Pembelajaran
a) Pre dan Post Conference
b) Tutorial
c) Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan keeperawatan
5. Metode Evaluasi
a) Log book/ buku harian kegiatan
b) SOCA di akhir praktik klinik
c) Laporan asuhan keperawatan

6. Hal yang Harus Diperhatikan

a) Mahasiswa wajib menerapkan protocol Kesehatan saat berinteraksi dengan lansia dan atau keluarga
b) Praktik keperawatan gerontic dilakukan pada minggu kedua PKKT selama 1 minggu penuh
c) Dalam memilih lansia binaan mahasiswa wajib berkonsultasi pada pembimbing klinik. Lansia yang dipilih
sebagai lansia binaan tidak harus memiliki diagnosa medis, namun mengalami masalah akibat proses
menua. Pastikan lansia yang dipilih sebagai lansia binaan memiliki kondisi umum yang baik dan
komorbid terkontrol.
d) Pelaksanaan asuhan keperawatan gerontic dilakukan di luar jam dinas Puskesmas dengan
sepengetahuan pembimbing klinik dan tertulis di buku presensi dan log book.
e) Mahasiswa mengenakan seragam dinas sesuai ketentuan, beralmamater dan menggunakan tanda
pengenal saat melakukan asuhan keperawatan.
f) Mahasiswa wajib mengikuti pre conference dan post conference.
g) Ketika dalam pelaksanaan PKKT mahasiswa tidak hadir dinas di Puskesmas tanpa keterangan namun
melakukan praktik keperawatan gerontic, maka mahasiswa tetap dianggap tidak hadir dinas selama 1
hari dan wajib mengganti dinas selama 3 hari di puskesmas setelah PKKT selesai. Penggantian dinas
dilakukan atas spenegtahuan pembimbing akademik, coordinator praktik klinik dan Kaprodi. Mahasiswa
wajib meminta persetujuan pembimbing klinik saat telah mengganti dinas.
h) Mahasiswa wajib membawa nursing kit saat melakukan asuhan keperawatan gerontic.

7. Daftar Pustaka
a) Andersson, M., (2007). Caring for Older Adult Holistically. 4th ed. Philadelphia : F A Davis Company.
b) Annete, G.L., (2000). Gerontologic Nursing . St. Louis : Mosby.
c) Chenitz, W.C., Stone, J.T., Salisbury, S.A. (1991). Clinical Gerontologic Nursing : A Guide to Advance
Practice. Philadelphia : WB Saunders.
d) Crisp, J., et al. (2001). Fundamental of Nursing. Singapore : Mosby.
e) Dewi, SR., (2014). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Edisi 1. Yogyakarta : Depublish.
f) Kozier, B., et al. (2004). Fundamental Nursing : Concept, Proccess and Practice. 7th ed. New Jersey:
Pearson Education, Inc.
g) Leuckenotte, M. (2006). Gerontology Nursing. 6th ed. Missouri : Mosby Company.
h) Miller, C.A., (2005). Nursing care of Older Adults : Theory and Practice. Philadelphia : JB. Lippincot
i) Nanda International. (2009). Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2009 – 2011. United
Kingdom : Blackwell Publishing.
j) Bulechek, G.M., Butcer, H.K., Dochterman, J.M. (2008). Nursing Intervention Classification (NIC). 5th
ed. United Kingdom : Elsevier Inc.
Lampiran 1

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi masalah yang dialami lansia

2. Perubahan fungsi organ yang berkontribusi terhadap masalah yang dialami oleh lansia
3. Proses terjadinya masalah yang dialami lansia ditinjau dari proses menua
4. Pathway terjadinya masalah lansia ditinjau dari proses menua
5. Karakteristik masalah yang dialami lansia
6. Pemeriksaan khusus
7. Penatalaksanaan
8. Konsep asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan dan evaluasi)
9. Daftar Pustaka
Lampiran 2

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

1 Pengkajian 20%
- Ketepatan data
- Ketepatan pengkajian focus terhadap masalah klien
2 Diagnosa 20%
- Penetapan diagnosa
- Penentuan prioritas diagnosa
3 Perencanaan 20%
- Penentuan tujuan
- Penentuan kriteria hasil
- Ketepatan intervensi
4 Pelaksanaan 20%
- Komunikasi tepat
- Tindakan sesuai dengan masalah klien
- Kemampuan memodifikasi tindakan
- Keberhasilan tindakan
5 Evaluasi 20%
- Ketepatan
- Dokumentasi dengan tepat
Total Nilai 100%
 FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN GERONTIK
TIM KEPERAWATAN GERONTIK

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no.49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337857 Kotak Pos 104 Jember
Website : http://www.unmuhjember.ac.id Email : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma :………………………............ Tgl. Pengkajian : …………………………...

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : ………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Suku : …………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………….
Status Pernikahan : ………………………………………………………….
Tingkat Pendidikan : …………………………………………………………..
Alamat Asal : ……………………………………………………………

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : ………………………………………………………………...................
b. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi keluhan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. RIWAYAT KESEHAYAN YANG LALU

a. Status kesehatan secara umum :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang dialami pada masa anak – anak
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Penyakit kronis yang diderita :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat MRS, pembedahan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Riwayat penggunaan obat/jamu :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Alergi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

g. Riwayat jatuh
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit kronis /degeneratif yang diderita oleh keluarga :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5. RIWAYAT SOSIAL
a. Kondisi pasangan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat pekerjaan terdahulu :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Hobi dan aktifitas yang disukai :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Pola kebiasaan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Pengaturan lingkungan tempat tinggal :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Jejaring sosial:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
g. Cakupan asuransi kesehatan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Tanda – Tanda Vital :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

c. Integument :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Hematopoetic :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
e. Kepala :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
f. Mata :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
g. Telinga:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
h. Hidung :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
i. Mulut dan tenggorokan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
j. Leher :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
k. Pernafasan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
l. Punggung :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
m. Cardiovaskuler :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
n. Gastrointestinal :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

o. Perkemihan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
p. Genitalia :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
q. Persarafan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
r. Muskuloskeletal
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB :……………….kg TB :…………………cm BBI:………………kg
Screening Skor
a. Adakah penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat penurunan nafsu makan,
masalah pencernaan atau akibat kesulitan menelan atau mengunyah ?
0 = penurunan intake makanan yang berat
1 = penurunan intake makanan moderat
2 = tidak ada penurunan intake makanan
b. Penurunan BB selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
c. Mobilitas
0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi
1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah dengan bebas
2 = dapat berpindah dengan bebas
d. Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3 bulan terakhir?
0 = ya
2 = tidak
e. Masalah psikoneurologis
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan
2 = tidak mengalami masalah psikologis
F1. Body mass index
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 – 21
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI lebih dari 23
Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada poin F1dengan poin F2
Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu dikaji
F2. Lingkar lengan atas
0 = LLA kurang dari 31 cm
3 = LLA lebih dari 31 cm
Total
Interpretasi :
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN

TUG = …………..detik
Interpretasi :………………………….

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

a. ADL
No. Aktifitas Bantuan Mandiri Skor
1 Makan/minum 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 5 – 10 15
3 Kebersihan diri :cuci muka, menyisir, dll 0 15
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
Jumlah
Interpretasi : ……………………………………………………………………………………
b. IADL
A. Kemampuan Menggunakan Telefon
1. Mengoperasikan telefon dengan inisiatif, mencari dan menekan nomor telefon 1
2. Menlfon beberapa kontak yang dikenal 1
3. Menjawab telefon namun tidak bisa mencari kontak 1
4. Tidak dapat menggunakan telefon 0
B. Berbelanja
1. Mengurus barang belanjaan sendiri 1
2. Berbelanja beberapa barang kebutuhan sendiri 1
3. Perlu ditemani saat berbelanja 1
4. Tidak bisa berbelanja 0
C. Menyiapkan makanan
1. Merencanakan, menyiapkan dan memasak makanan sendiri 1
2. Bisa memasak makanan hanya jika bahan masakan sudah tersedia 1
3. Bisa menghangatkan makanan namun tidak bisa lagi memasak 1
4. Tidak dapat menyiapkan dan menyuap makanan 0
D. Membersihkan rumah
1. Mampu mengatur rumah dengan bantuan asisten rumah tangga 1
2. Melakukan aktifitas ringan seperti membersihkan debu dan menata tempat 1
tidur
3. Melakukan pekerjaan ringan namun kurang bersih 1
4. Perlu bantuan untuk semua pekerjaan rumah 0
E. Mencuci pakaian
1. Mampu mencuci semua jenis pakaian sendiri 1
2. Hanya mampu mencuci pakaian yang ringan 1
3. Tidak mampu mencuci pakaian 0
F. Transportasi
1. Bisa bepergian sendiri baik dengan transportasi umum ataupun kendaraan 1
pribadi
2. Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian dengan moda 1
transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani 1
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani 0
5. Tidak bisa bepergian 0
G. Medikasi
1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas 1
2. Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis yang terpisah 1
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum 0
H. Manajemen keuangan
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri 1
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

2. Mampu mengatur konsumsi barang namun butuh bantuan dalam mengatur 1

rekening
3. Tidak dapat mnegatur keuangan 0
Skor

10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

a. MMSE

NO. TES NILAI NILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien disuruh 3
mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan setelah 5 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah 3
menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda” 1
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1

TOTAL 30

b. SPSMQ

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Di mana alamat Anda?
5 Kapan Anda lahir?
6 Berapa umur Anda?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Anda?
10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
Jumlah
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

11. PENGKAJIAN STATUS DEPRESI

Screening :
a. Dalam sebulan terakhir apakah Anda merasa sedih, putus asa dan tertekan ? (ya/tidak)
b. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mengalami penurunan minat dalam beraktifitas ?
(ya/tidak)

Jika terdapat jawaban ya, lanjutkan pada kuisioner berikut

1. Apakah Anda puas dengan hidup Anda? Ya Tidak (1)

2. Apakah Anda mengalami penurunan minat dan aktifitas? Ya (1) Tidak
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Ya (1) Tidak
4. Apakah terkadang Anda merasa bosan? Ya (1) Tidak
5. Apakah Anda memiliki harapan untuk masa mendatang? Ya Tidak (1)
6. Apakah Anda terganggu dengan pikiran yang selalu menghantui Anda? Ya (1) Tidak
7. Apakah Anda selalu bersemangat? Ya Tidak (1)
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa Anda? Ya (1) Tidak
9. Apakah Anda selalu bahagia? Ya Tidak (1)
10. Apakah kadang Anda merasa putus asa ? Ya (1) Tidak
11. Apakah kadang Anda merasa resah dan gelisah? Ya (1) Tidak
12. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah daripada keluar dan beraktifitas? Ya (1) Tidak
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan masa depan? Ya (1) Tidak
14. Apakah Anda merasa sering bermasalah dengan memori ? Ya (1) Tidak
15. Apakah Anda merasa hidup Anda terberkati? Ya Tidak (1)
16. Apakah Anda menrasa sangat sedih ? Ya (1) Tidak
17. Apakah Anda merasa tidak berharga? Ya (1) Tidak
18. Apakah Anda mengkhawatirkan masa lalu ? Ya (1) Tidak
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik ? Ya Tidak (1)
20. Apakah Anda sulit memulai suatu pekerjaan baru? Ya (1) Tidak
21. Apakah Anda merasa sangat berenergi? Ya Tidak (1)
22. Apakah Anda merasa situasi Anda saat ini tidak memiliki harapan? Ya (1) Tidak
23. APakah Anda merasa orang lain lebih baik dari Anda? Ya (1) Tidak
24. Apakah Anda merasa kecewa dengan berbagai hal kecil? Ya (1) Tidak
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Ya (1) Tidak
26. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi? Ya (1 ) Tidak
27. Apakah Anda menikmati saat bangun di pagi hari? Ya Tidak (1)
28. Apakah Anda lebih suka menghindari acara sosial? Ya (1) Tidak
29. Apakah Anda kesulitas dalam mengambil keputusan Ya (1) Tidak
30. Apakah pikiran Anda selalu jernih ? Ya Tidak (1)
Skor total
Interpretasi :………………………………………………………………………………………

12. PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Agama yang dianut
b. Aktifitas ibadah yang
dilakukan
c. Hambatan dalam beribadah
d. Yang dirasakan saat tidak
dapat menunaikan ibadah
e. Makna dan tujuan hidup
f. Persepsi tentang kematian
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
………………………………………………………………
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

13. PENGKAJIAN SOSIAL

Uraian Skor
1 ADAPTATION
Saya puas dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu saya saat
saya mengalamikesulitan
2 PARTNERSHIP
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam membicarakan sesuatu atau
mengungkapkan masalah pada saya
3 GROWTH
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung saya
untuk melakukan aktifitas/arah baru
4 AFFECTION
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam mengekspresikan perasaan
dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5 RESOLVE
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya dalam menluangkan waktu
bersama
Skor total
Interpretasi : …………………………………………………………………………………………..
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

ANALISA DATA
TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PERENCANAAN
TGL DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

IMPLEMENTASI
TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

EVALUASI

TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Nama wisma : diisi sesuai wisma tempat klien tinggal. Diisi hanya jika
pengkajian dilakukan di rumah perawatan/panti jompo
Tanggal pengkajian : Tuliskan tanggal saat pertemuan pertama untuk pengkajian
dilakukan
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien :Tuliskan hanya inisial
Usia :Tuliskan usia klien. Sesuaikan dengan data base klien jika perlu
Jenis kelamin :Sudah jelas
Suku :Sudah jelas
Agama :Sudah jelas
Status pernikahan :Sudah jelas
Tingkat pendidikan :Sudah jelas
Alamat asal :Tuliskan alamat terakhir klien tinggal (sebelum berada di
rumah perawatan). Sesuaikan dengan data base klien jika perlu
2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama : Tuliskan keluhan fisik maupun mental yang dirasakan klien
saat ini. Atau keluhan yang menyebabkan kiln datang mencari
pertolongan. Tuliskan juga durasi munculnya keluhan, faktor
predisposisi dan presipitasi yang dimiliki klien.
Upaya yang dilakukan : Tuliskan semua upaya klien untuk mengatasi keluhan. Dapat
untuk mengatasi keluhan berupa (1) tidak melakukan apa – apa, (2) klien meminum
jamu/obat tradisional, (3) klien meminum obat bebas, (3) klien
berobat ke tenaga kesehatan; (4) klien berobat ke pengobatan
komplementer seperti akupuntur, bekam, massase, (5) klien
berobat ke pengobatan alternatif
3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Status kesehatan secara : Tuliskan persepsi klien atas kesehatan fisik dan mentalnya.
umum
Penyakit yang dialami saat : Tuliskan penyakit yang dialami klien saat anak – anak, jika
anak - anak klien masih ingat.
Penyakit kronis yang : Tuliskan pernyakit kronis yang diderita klien dalam setahun
diderita terakhir dan upaya klien dalam mengatasi atau mencegah
penyakit untuk kambuh.
Riwayat pembedahan, : Tuliskan kapan klien MRS terakhir kalinya, penyebab MRS
MRS dan durasi MRS. Jika klien pernah mengalami pembedahan,
tuliskan kapan pembedahan dilakukan dan penyebabnya.
Riwayat pengobatan/jamu : Jika klien memiliki kebiasaan mengkonsumsi jamu; tuliskan
jenis jamu yang diminum (serbuk atau rebus), frekuensi minum
jamu, sejak kapan minum jamu, efek yang dirasakan setelah
minum jamu.
Jika klien memiliki kebiasaan minum obat; tuliskan jenis obat
(obat bebas atau obat keras), merk dagang obat, sejak kapan
mengkonsumsi obat, efek yang dirasakan setelah minum obat,
kebiasaan mengganti obat, kebiasaan minum jamu dan obat
secara bersamaan.
Alergi : Tuliskan riwayat alergi klien baik berupa makanan, obat, atau
zat lain
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Riwayat jatuh : Tuliskan riwayat jatuh yang pernah dialami klien, kapan
terjadinya, efek jatuh yang ditimbulkan, upaya yang telah
dilakukan untuk mengurangi efek jatuh, dan gejala sisa saat ini
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit kronis yang : Tuliskan penyakit kronis/degeneratif yang diderita oleh orang
diderita oleh keluarga tua/ saudara kandung klien.
5. RIWAYAT SOSIAL
Kondisi pasangan : Jika pasangan masih hidup, tuliskan kondisi kesehatan
pasangan klien saat ini.
Jika pasangan klien sudah meninggal. Tanyakan kapan
pasangan klien meninggal dan penyebab meninggal.
Riwayat pekerjaan : Tuliskan pekerjaan terakhir yang dilakukan klien sebelum
terdahulu pensiun, atau jika masih bekerja tuliskan jenis pekerjaan klien
dan pendapatan yang diperoleh.
Hobi/aktifitas yang : Tuliskan hobi/aktifitas yang disukai klien, yang dilakukan
disukai untuk mengisi waktu luang.
Pola kebiasaan : Tuliskan kebiasan klien yang meliputi tidur (durasi, kualitas,
dan gangguan tidur yang mungkin dialami klien), olahraga
(jenis olahraga, frekuensi latihan), kebiasaan rekreasi,
konsumsi alcohol, atau rokok.
Pengaturan lingkungan : Jelaskan dengan siapa klien tinggal (sendiri, pasangan, anak,
tempat tinggal cucu), pengambilan keputusan di tempat tinggal klien, posisi
kamar tidur dan kamar mandi klien, dan pencahayaan
Jejaring sosial : Tuliskan akitifitas sosial yang dilakukan oleh klien, kelompok
khusus yang diikuti klien, kehadiran klien dalam kegiatan
kelompok, dan dukungan kelompok terhadap kehidupan klien.
Cakupan asuransi : Tuliskan asuransi kesehatan yang dimiliki oleh klien
kesehatan (askes/BPJS/ swasta)
6. PEMERIKSAAN FISIK
Status kesehatan umum : Tuliskan kondisi penampilan umum klien, status kesadaran,
tanda – tanda ketidaknyamanan dan mimic wajah
Tanda – tanda vital : Tuliskan hasil pengukuran tekanan darah, nadi, RR dan suhu
klien
Integument : Kaji tekstur, kelembaban dan suhu akral klien. Kaji adanya
erupsi, scar, massa, nevi, teleangiektasis, dan abnormalitas
pada rambut dan kuku
Hematopoetik : Kaji kondisi KGB (ukuran, konsistensi, dan mobilitas KGB di
area oksipital, cervical, post auricular, sub mandibular, supra
clavicular, epithroclear, axilla, dan inguinal). Kaji adanya
perdarahan abnormal.
Kepala : Kaji ukuran dan kesimetrisan kepala, tanda – tanda trauma, kaji
kondisi sinus, massa dan kondisi kulit kepala
Mata : Kaji kondisi alis dan bulu mata. Kaji adanya inflamasi pada
konjungtiva, anemia dan sklera ikterik. Kaji pergerakan bola
mata, dan visus. Tajam penglihatan dapat diuji dengan meminta
klien membaca koran pada jarak baca.
Telinga : Kaji kondisi daun telinga, kanal auditori, membrane timpani
dan fungsi pendengaran.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hidung : Kaji adanya deformitas dan deviasi septum, obstruksi,

inflamasi membrane mukosa, polip, perdarahan dan discharge
lainnya.
Mulut dan tenggorokan : Kaji warna bibir, pigmentasi dan adanya lesi. Kebersihan gigi
dan halitosis. Warna, perdarahan dan inflamasi pada gusi serta
kondisi palatum. Lepas gigi palsu saat melakukan pemeriksaan.
Kaji mukosa tenggorokan, eksudat dan lesi; ukuran,
kesimetrisan dan eksudat tonsil, dan adanya discharge post
nasal.
Leher : Kaji ROM pada sendi leher; nyeri; posisi trakea; ukuran,
kesimetrisan dan konsistensi tiroid; dan palpasi nadi karotis.
Pernafasan : Kaji bentuk dada, kesimetrisan ekskursi, scar, retraksi; kaji
adanya nyeri tekan; lakukan perkusi dan auskultasi suara nafas.
Punggung : Kaji adanya scoliosis, kifosis dan lordosis
Cardiovaskuler : Kaji pergerakan precordial, impuls apical, nadi apical, dan
bunyi jantung,
Gastrointestinal Kaji bentuk abdomen; kaji bising usus, kaji kondisi hepar, dan
nyeri tekan
Genitalia : Pada klien perempuan kaji genitalia eksterna; gunakan
speculum untuk mengkaji kondisi mukosa vagin dan cervix;
lakukan palpasi bimanual untuk mengkaji uterus dan adanya
massa.
Pada klien laki – laki kaji adanya hernia inguinalis; dan massa
dan nyeri pada area scrotal dan inguinal.
Persarafan : Kaji status mental; nervus cranialis; reflek fisiologis; tes
rhomberg dan gaya berjalan.
Musculoskeletal : Kaji ROM pada setiap ekstremitas; kaji deformitas, edema,
sianosis, clubbing; dan kaji kekuatan otot.
7. PENGKAJIAN NUTRISI
Antopometri : Lakukan pengukuran TB, BB, dan BMI
Mini Nutritional : Isi form sesuai jawaban klien berdasarkan apa yang dirasakan
Asessment klien dalam 3 bulan terakhir. Beri penilaian sesuai skoring pada
masing – masing item dan lakukan penjumlahan seluruh skor
untuk diinterpretasikan sebagai berikut :
12 – 14 : status nutrisi normal
8 – 11 : beresiko malnutrisi
0 – 7 : malnutrisi
8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
Timed Up and Go Test : Sediakan kursi tanpa sandaran tangan dan lintasan lurus
sepanjang 3 meter. Saat aba – aba “yak” minta lansia untuk
bangkit dari kursi, berjalan lurus hingga ujung lintasan
sepanjang 3 meter, kembali lagi dan duduk di kursi.
Penghitungan waktu dimulai saat lansia bangkit dari kursi
hingga kembali duduk. Saat melakukan tes, lansia
diperbolehkan menggunakan alat bantu jalan. Interpretasi TUG
meliputi :
0 – 13 detik = fungsi keseimbangan normal
14 - 24 detik = beresiko tinggi jatuh
25 – 30 detik = diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

ADL : Lakukan observasi untuk mengukur kemampuan kien
melakukan self care. Berikan skor sesuai kemampuan klien.
Jumlahkan skor dan interpretasikan. Interpretasi :
0 – 20 : ketergantungan total
21 -61 : ketergantungan penuh
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 -99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
IADL : Lakukan pengkajian hanya jika lansia tinggal di komunitas.
Tanyakan pada klien tentang kemampuan fungsionalnya.
Lingkari skor/pernyataan yang mendekati kemampuan
fungsional klien. Jumlahkan seluruh skor.
10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
MMSE : Berikan pertanyaan pada klien sesuai form dan beri nilai sesuai
jawaban benar yang diberikan oleh klien. Jumlahkan hasilnya
dan interpretasikan.
Interpretasi :
24-30 = normal
18-23 = gangguan kognitif sedang
0-17 = gangguan kognitif berat
SPMSQ : Ajukan pertanyaaan pada klien dan tandai setiap jawaban yang
benar dan salah. Jumlahkan seluruh jawaban salah dan benar.
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat
11. PENGKAJIAN FUNGSI PSIKOLOGIS
Lakukan pertanyaan skrining. Jika kedua pertanyaan dijawab tidak, lanjutkan pada pengkajian
fungsi spiritual.
Jika salah satu jawaban dijawab ya, lanjutkan pemeriksaan menggunakan Geriatric Depression
Scale (GDS). Ajukan pertanyaan pada lansia. Lingkari jawaban yang sesuai. Angka 1 dalam
kurung menunjukkan skor jawaban. Jumlahkan seluruh poin dan interpretasikan.
Interpretasi :
0 – 9 : normal
10 – 19 : depresi ringan
20 – 30 : depresi berat
12. PENGKAJIAN FUNGSI SPIRITUAL
Agama yang dianut : Tuliskan agama yang dianut klien sesuai keyakinannya
Aktifitas ibadah : Tuliskan jenis ibadah yang dialakukan klien sesuai agama yang
dianut serta keteraturannya.
Hambatan beribadah : Tuliskan alasan klien tidak dapat melakukan ibadah
Perasaan saat tidak dapat : Kaji apa yang dirasakan klien saat tidak melaksanakan ibadah,
beribadah kaji penyebab klien berpikir demikian, dan kaji apa yang
dilakukan klien untuk mengatasi perasaan tersebut
Tujuan dan makna hidup : Kaji tujuan dan makna hidup klien jika ada
Persepsi tentang kematian : Kaji apa yang dipikirkan klien tentang kematian. Apa yang
telah dilakukan klien untuk mempersiapkan kematian dan apa
keinginan klien saat meninggal dunia.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

13. PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Ajukan pertanyaan pada klien dan berikan skor sesuai jawaban klien. Skor yang diberikan
meliputi :
Skor 2 : selalu
Skor 1 : kadang – kadang
Skor 0 : hamper tidak pernah
Jumlahkan seluruh skor dan interpretasikan dengan kriteria berikut :
<3 : disfungsi berat
4 – 6 : disfungsi sedang
>6 : fungsi normal