BUKU PENUNTUN PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK ANGKATAN XVIII

DISUSUN OLEH:
BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2023

IDENTITAS MAHASISWA
PROGRAM PROFESI NERS DEPARTEMEN
KEPERAWATAN GERONTIK
Pas Foto
4 x 6 cm

Nama Perseptee : ............................................................

NIM : ............................................................

Kelompok : ............................................................

Perseptor Akademik : ...........................................................

 KATA PENGANTAR

Menghadapi tuntutan kebutuhan dan perkembangan ilmu keperawatan dimasa depan dan era
kesejagatan, pengembangan pendidikan tinggi keperawatan lebih menekankan pada pengembangan
pengalaman belajar klinik dan pengalaman belajar lapangan dalam bidang keperawatan, karena hal ini
mempunyai kedudukan sentral dalam pengembangan pendidikan tinggi keperawatan dimasa depan.
Kurikulum SI Keperawatan program Profesi Ners yang menempatkan pembelajaran profesi pada
dua (2) semester terakhir. Pembelajaran klinik keperawatan Gerontik ini bertujuan untuk menyiapkan
sarjana keperawatan menjadi tenaga keperawatan profesional, dalam rangka memenuhi kebutuhan
masyarakat akan lulusan Ners yang kompeten dan berdaya saing tinggi.
Kegiatan profesi Keperawatan Gerontik dilaksanakan oleh mahasiswa program profesi dengan
cara praktik keperawatan secara langsung dengan melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia baik
sehat maupun sakit secara profesional dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang
disesuaikan dengan kasus tertentu. Semua fasilitas pelayanan kesehatan yang terdiri atas Panti Werdha
dan lapangan yang merupakan tempat untuk pembelajaran klinik mahasiswa keperawatan dimana
diharapkan mendapatkan pengalaman belajar di lapangan sesuai dengan kompetensi untuk menjadi
perawat profesional.

Gorontalo, Oktober 2023

Penulis
Tim Gerontik
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Deskripsi Mata Ajar

Kegiatan profesi Keperawatan Gerontik dilaksanakan oleh mahasiswa program profesi dengan
cara praktik keperawatan secara langsung dengan melaksanakan asuhan keperawatan pada Usia
Lanjut baik sehat maupun sakit sebagai individu, Keluarga, kelompok di Panti dan Komunitas.
Evaluasi dilakukan dengan cara mengukur dan menilai kemampuan mahasiswa dalam memberikan
asuhan keperawatan dan responsi klinik.
II. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik profesi keperawatan Gerontik, mahasiswa diharapkan akan
mampu memberikan asuhan keperawatan terhadap Usia Lanjut yang mengalami masalah kesehatan /
kecenderungan dan proses penyembuhan secara profesional dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang disesuaikan dengan kasus tertentu.

III. Tujuan Khusus

Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik profesi ini mahasiswa diharapkan mampu:
a. Melaksanakan asuhan keperawatan pada Usia Lanjut dengan gangguan Kebutuhan Oksigen
b. Melaksanakan asuhan keperawatan pada Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan cairan dan
elektrolit.
c. Melaksanakan asuhan keperawatan pada Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan nutrisi.
d. Melaksanakan asuhan keperawatan pada Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan eliminasi .
e. Melaksanakan asuhan keperawatan Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan istirahat dan tidur.
f. Melaksanakan asuhan keperawatan Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan aktivitas.
g. Melaksanakan asuhan keperawatan Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan personal higiene.
h. Melaksanakan asuhan keperawatan Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan seksual.
i. Melaksanakan asuhan keperawatan Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan rasa nyaman dan
aman.
j. Melaksanakan asuhan keperawatan Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan mencintai dan
dicintai.
k. Melaksanakan asuhan keperawatan Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan harga diri.
l. Melaksanakan asuhan keperawatan Usia Lanjut dengan gangguan kebutuhan aktualisasi diri.
m. Melaksanakan asuhan keperawatan Usia Lanjut dengan masalah kesehatan akut
n. Mampu melakukan asuhan keperawatan home care.
o. Mampu melakukan long term care
 BAB II
KOMPETENSI LULUSAN

Selama praktik klinik profesi keperawatan setiap mahasiswa melaksanakan prosedur asuhan
keperawatan yang meliputi :
1) Gangguan Pemenuhan Nutrisi.
a. Memotivasi lansia agar menghabiskan makanan yang disajikan.
b. Mengevaluasi makanan yang disajikan.
2) Gangguan Aktifitas dan Tidur.
a. Pengkajian dan penanganan sleep apnea.
b. Pengkajian dan penanganan Sundown Syndrome.
c. Memberikan asuhan keperawatan klien dengan insomnia.
d. Menghitung energi yang dibutuhkan untuk setiap aktifitas.
e. Mendorong klien melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan dan kondisi klinis.
f. Memberikan asuhan keperawatan klien yang mengalami gangguan mobilitas.
3) Gangguan Seksualitas.
a. Memberikan informasi perubahan sistem seksual pada laki dan perempuan.
b. Membantu menyelesaikan masalah yang dihadapi.
4) Gangguan Keamanan.
a. Melakukan pencegahan terjadinya kecelakaan.
b. Mengatur lingkungan klien agar aman.
5) Gangguan Kesehatan Mental.
a. Pencegahan gangguan kesehatan mental.
b. Mendidik mekanisme koping.
c. Managemen stress.
d. Mengenali gejala-gejala gangguan jiwa.
6) Gangguan Rasa Nyaman Nyeri.
a. Mengukur tingkatan nyeri.
b. Membantu menemukan penyebab nyeri.
c. Managemen nyeri.
7) Infeksi.
a. Memeriksa sistem immune.
b. Mengidentifikasi sistem immune berkaitan dengan Lansia.
c. Meningkatkan immunitas Lansia.
8) Cancer.
a. Deteksi dini Cancer.
b. Menetapkan stadium Cancer (TNM).
c. Mencegah terjadinya cancer pada klien.
d. Managemen stress.
9) Kematian.
a. Menggunakan grief counselling.
b. Membantu menghadapi kematian dengan tenang.
c. Menghadirkan team kerokhanian.
d. Mengidentifikasi tanda-tanda kematian.
10) Penyakit Kronis.
a. Menerapkan model self care Orem.
b. Melakukan rehabilitasi.
c. Melakukan Promosi Kesehatan.
11) Ketergantungan Obat.
a. Mengidentifikasi sebab-sebab ketergantungan obat.
 b. Mengidentifikasi tanda-tanda ketergantungan obat.
12) Perawatan Akut.
a. Penanganan Geriatrik Triad.
b. Penanganan terhadap Demensia, Delirium, Depresi dan Bunuh diri.
13) Home care.
a. Melatih ADL.
b. Merencanakan dan melakukan treatment.
c. Memberikan asuhan keperawatan di Keluarga.
14) Long term care.
a. Penanganan ketidak berdayaan dan tidak ada harapan.
b. Penanganan terhadap inkotinensia, nutrisi, pengobatan dan rehabilitasi.
c. Perawatan subakut.
d. Program pendidikan perawatan dirumah
15) Di Masyarakat.
a. Membantu pembentukan kelompok lansia.
b. Mendidik / melatih senam lansia.
c. Meningkatkan kemampuan berkomunikasi.
d. Penyuluhan kesehatan lansia.
e. Membantu menyelesaikan masalah kesehatan lansia.
f. Mengidentifikasi Lansia High Risk.
g. Berperan dalam posyandu lansia.
h. Meningkatkan ketaqwaan.
16) Di Panti.
a. Mengidentifikasi masalah lansia secara holistik.
b. Bersama pengurus panti menangani masalah
c. Memberikan asuhan keperawatan pada lansia yang ada di panti
 BAB III
PROGRAM KEGIATAN, ALOKASI WAKTU
DAN METODE PEMBELAJARAN

I. Alokasi Waktu dan Program Kegiatan

MINGGU JENIS KEGIATAN

I 
09 – 14 Oktober 2023
II
16 - 21 Oktober 2023
III
23 - 28 Oktober 2023
 Orientasi
Tindakan keperawatan procedural (Keterampilan Klinik)
 Pembagian kasus sederhana bersama
 Penyuluhan kesehatan kelompok
 Tindakan keperawatan procedural (Keterampilan Klinik)
 Pembagian kasus sederhana mandiri
 Terapi aktifitas kelompok (sesuai kondisi lansia)
 Tindakan keperawatan procedural (Keterampilan Klinik)
 Pembagian kasus kompleks mandiri
 Ujian Procedural dan Ujian pratek klinik
 Analisis Jurnal

II. Pelaksanaan Praktik

1. Bobot SKS
Praktik klinik keperawatan Gerontik mempunyai bobot 2 SKS dengan metode PBK
(Pengalaman Belajar Klinik), setiap SKS secara rinci perhitungan jamnya adalah 5 jam x 2 SKS x
16 = 160 jam. Praktik 2 SKS ini diselesaikan dalam waktu 24 hari (3 minggu) dengan
perhitungan waktu minimal satu hari 6-8 jam sesuai situasi, kondisi dan keberadaan kasus di panti
serta tetap memperhatikan kompetensi yang harus dicapai dalam jumlah waktu yang harus
dipenuhi.
2. Waktu dan Tempat
a. Pelaksanaan : 09 Oktober 2023 s/d 28 Oktober 2023
b. Waktu : Pagi 07.00-12.00 & Sore 13.00-18.00
c. Hari libur Khusus : Tidak ada
III. Pembimbingan
a. Pembimbing Institusi : adalah pembimbing yang ditentukan berdasarkan Surat Tugas Ketua
Jurusan Keperawatan FOK Universitas Negeri Gorontalo yang berasal dari Staf Dosen Jurusan
Keperawatan FOK Universitas Negeri Gorontalo yang sudah terlibat dalam pembelajaran teori
pada semester sebelumnya dengan level S2, S1 Keperawatan Ners dengan keahlian khusus
b. Pembimbing Lahan: adalah pembimbing yang ditentukan berdasarkan Surat Tugas Ketua
Jurusan Keperawatan FOK Universitas Negeri Gorontalo dengan keahlian khusus.
c. Tehnik Pelaksanaan Pembimbingan
Bimbingan dilakukan setiap hari praktik dengan alokasi waktu 2-3 jam dengan metode diskusi
dan tanya jawab pada materi laporan pendahuluan, bed side teaching, pengelolaan kasus/pasien
dan responsi, ketrampilan psikomotor dan responsi pada ujian terhadap kasus yang
bersangkutan, sesuai dengan kompetensi di masing-masing wisma.
 BAB IV
WAHANA PRAKTIK PROFESI DAN PRESEPTOR

I. Wahana Praktik Profesi

Panti Sosial Griya Lansia Jannati

II. Preseptor Akademik

KELOMPOK WAKTU
NAMA PERSEPTOR AKADEMIK
BIMBINGAN BIMBINGAN
1 Ns. Cindy Puspita Sari Haji Jafar, M.Kep
2 X /minggu
2 Ns. Rini Wahyuni Mohamad. S.Kep

3 Ns. Nur Ayun Yusuf. M.Kep Idem

4 Ns. Andi Mursyidah. M. Kes Idem

5 Ns. Nirwanto. K.Rahim. M.Kep Idem

6 Ns. Vik Salamanja. M.Kes Idem

III. Preceptor Klinik

NAMA PERCEPTOR KLINIK TEMPAT

Helmi Mahmud, SH Panti Sosial Griya Lansia

Jannati
Didi Bagoe,
 BAB V
EVALUASI HASIL BELAJAR

NO. ASPEK PENILAIAN FREKUENSI BOBOT MINGGU

1. Laporan Pendahuluan 3 Pengelolaan Kasus: 25% Setiap SABTU /
Laporan Asuhan  Kasus sederhana (akhir Minggu)
Keperawatan Kasus bersama
Kelolaan  Kasus sederhana
mandiri
 Kasus kompleks
mandiri
2. Keterampilan Sesuai target capaian 20% Sepanjang Masa
Klinik/Kinerja (format terlampir) Pratik (3 Minggu)
Profesionalitas Individu
dan Buku Harian
Mahasiswa
3. Penyuluhan Kesehatan 1 kali 15% Minggu Ke-1
kelompok (SAP)
4. Terapi aktifitas kelompok 1 kali 10% Minggu Ke-2
 Proposal
 Laporan Evaluasi
5. Ujian Prosedural/Praktek 1 kali 20% Minggu Ke-3
Klinik dan Ujian Stase
6. Reading Jurnal 1 kali 10% Minggu Ke- 3

Batas Nilai yang harus dicapai dalam kategori LULUS adalah:

1) A : 90 - 100
2) A- : 85 – 89,9
3) B+ : 80 – 84,9
4) B- : 70 – 74,9
5) TIDAK LULUS : < 70
 BAB VI
TATA TERTIB PRAKTIK PROFESI NERS

A. Peserta
1. Peserta didik telah menyelesaikan tahap akademik
2. Peserta didik telah lulus kepaniteraan umum
3. Mengikuti proses pendaftaran administrasi sesuai ketentuan
B. Waktu Pelaksanaan
1. Praktek Profesi Ners Mata Ajar Keperawatan Gerontik berlangsung selama 3 minggu
2. Waktu shift pelaksanaan praktek klinik disesuaikan dengan kepentingan kompetensi dan
kondisi lapangan, karena itu mahasiswa dimungkinkan berada pada waktu praktek shift : Pagi
= 8 jam, dan sore = 8 jam, sesuai situasi kondisi dan keberadaan kasus di tempat praktek serta
tetap memperhatikan kompetensi yang harus dicapai.
C. Seragam dan Atribut
1. Seluruh peserta didik menggunakan seragam dan atribut sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dengan menggunakan seragam profesi saat bertugas baik dalam gedung maupun diluar gedung
puskesmas sesuai ketentuan.
2. Pada Kegiatan Olahraga menggunakan seragam olahraga sesuai angkatan (bisa menyesuaikan
dengan ketentuan setelah olahraga mengganti kembali dengan seragam profesi)
3. Penggunaan seragam yang tidak sesuai dengan ketentuan dikenakan sanksi dan dianggap tidak
hadir.
4. Menggunakan atribut atau almamater dan ID Card sesuai ketentuan saat bertugas praktek
Kehadiran dan Tata Perilaku
1. Peserta didik wajib hadir 100 %
2. Peserta didik wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan
3. Peserta didik wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan institusi pendidikan dan
diketahui oleh perseptor
4. Peserta didik dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai perhiasan (anting,
kalung, gelang, cincin, dll)
5. Peserta didik wajib membawa perlengkapan Nursing Kit, Handscoen,meteran, pita ukur lila dan
Masker dan lain-lain untuk keperluan praktek
6. Peserta didik wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit, dan klien serta lokasi
praktik
7. Peserta didik wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan administratif praktek kepada
Koordinator Mata Ajar
8. Peserta didik yang meninggalkan lokasi praktik lebih dari 30 menit pada jam praktek tanpa seizin
perseptor dianggap tidak hadir
9. Peserta didik yang hadir tetapi terlambat 15 menit dalam setiap kegiatan (< 3 kali) maka nilai
akan dikurangi 5 % setiap keterlambatan. Bila > 3 kali maka dianggap tidak hadir
10. Ketidak hadiran :
a. Absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti selama 2 hari
b. Sakit/Izin akan mengganti sebanyak hari sakit/izin
c. Ketidakhadiran karena sakit/izin harus ada surat keterangan dan diberitahukan kepada
Koordinator Mata Ajar, Perseptor Akademik, dan Perseptor Klinik
d. Ketidakhadiran pada point b, hanya diperbolehkan bila :
 Sakit lebih dari 1 hari harus memiliki surat keterangan sakit
 Kedukaan (orang tua, saudara kandung) maksimal 2 hari
e. Ketidakhadiran lebih dari 3 hari (alfa 1 hari, 2 kali izin / sakit disertai surat keterangan dari
dokter) dianggap tidak lulus
dan wajib mengulang stase.
11. Pengumpulan laporan dilakukan sesuai jadwal dan ketentuan
12. Keterlambatan pengumpulan laporan maksimal 1 hari dan nilai dikurangi 5 %. Jika lebih dari 1
hari dianggap tidak memasukkan laporan
13. Peserta didik diberi kesempatan untuk mengganti dinas, dan bila gagal harus mengulang
kegagalan mata kuliah pada periode berikutnya
14. Peserta didik wajib mengikuti ujian akhir gerbong dengan persyaratan semua target kompetensi
telah memenuhi syarat
 BAB VII

PENUTUP

Pemahaman yang mendalam tentang berbagai kegiatan terkait dengan praktik profesi sangat
diperlukan. Dengan memahami panduan ini, mahasiswa diharapkan mampu menerapkan asuhan
keperawatan gerontik yang tepat dan komprehensif. Kemampauan yang tinggi dalam memberikan asuhan
keperawatan gerontik ini akan memberikan kesempatan bagi lulusan pendidikan Ners untuk memberikan
konstribusi yang nyata bagi lansia.
Lampiran 1 : Pembagian Kelompok dan Pembimbingan

DAFTAR PEMBAGIAN KELOMPOK PRAKTIK PROFESI NERS ANGKATAN 18

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3

Pembimbing : Pembimbing : Pembimbing :
NO NO NO
Ns. Cindy Puspita Sari Ns. Rini Wahyuni Ns. Nur Ayun R. Yusuf,
Haji Jafar, M.Kep Mohammad, M.Kep M.Kep
1 Ilman Asman 1 Yulistian H. Ismail 1 Rindi Harmain
2 Ramlah Mantoki 2 Adelia Hasan 2 Zulfiana Salzabila
Nurlinda Shafitri R. Lisnawaty Harun Suprianto Prt Mamonto
3 3 3
Paris
4 Zuriati Nusi 4 Febriana R 4 Maria Christy Poli

5 Ridha Mayasari Hamid 5 Widyawati S. Momo 5 Indah Nursyawal Tahir

Dewi Pertiwi Wiratma Alief Rahman Ahmad Hartin S. Apia
6 6 6

KELOMPOK 4 KELOMPOK 5 KELOMPOK 6

NO Pembimbing : NO Pembimbing : NO Pembimbing :
Ns. Andi Mursyidah, Ns. Nirwanto K. Ns. Vik Salamanja,
M.Kes Rahim, M.Kep M.Kep
1 Dwi Veraningsih 1 Parlan Mohammad 1 Lisnawaty Labansir
Irfan Riska Puspita U. Dai Mohammad Yahya
2 2 2
Ibrahim
3 Serly Stibis 3 Dewi Susanti Maspeke 3 Ramlia A. Nusi
4 Adelia Pontoh 4 Sulastri Mointi 4 Rezgina Mahmud

5 Sendriyani R. Radjiku 5 Abdul Karim Bau 5 Muzdalifah H. Kasim

Hairunnisa Gobel Wahyunisyah R. Yusuf Apriliya Ismail
6 6 6
Vitha Noviana Suryani
7
Lampiran 2 : Jadwal Rotasi

ROTASI JADWAL DINAS

MINGGU TANGGAL Pagi 07.00-12.00 Sore 13.00-18.00

Kelompok 1 Kelompok 4
I 09 – 14 Oktober 2023 Kelompok 2 Kelompok 5
Kelompok 3 Kelompok 6
Kelompok 1 Kelompok 4
Kelompok 2 Kelompok 5
II 16 - 21 Oktober 2023
Kelompok 3 Kelompok 6

Kelompok 1 Kelompok 4
III 23 - 28 Oktober 2023 Kelompok 2 Kelompok 5
Kelompok 3 Kelompok 6

Catatan : Mahasiswa tiap minggunya mengelola 1 kasus askep yang berbeda

Lampiran 3 :

JADWAL KEGIATAN
PENDIDIKAN KESEHATAN, TAK, UJIAN DAN JURNAL READING

MINGGU JADWAL PENKES JADWAL TAK

Kamis Pagi : Kamis Sore :

Kelompok 1 Kelompok 4

I Jumat Pagi : Jumat Sore :

Kelompok 2 Kelompok 5
09 – 14 Oktober 2023
Sabtu Pagi : Sabtu Sore :
Kelompok 3 Kelompok 6

Kamis Pagi : Kamis Sore :

Kelompok 1 Kelompok 4

II Jumat Pagi : Jumat Sore :

Kelompok 2 Kelompok 5
16 - 21 Oktober 2023
Sabtu Pagi : Sabtu Sore :
Kelompok 3 Kelompok 6

MINGGU JADWAL UJIAN DAN READING JURNAL

Kamis Pagi :
Ujian Prosedural & Ujian Stase : Ujian Prosedural & Ujian Stase :
Kelompok 1 (pukul ……)
Kelompok 2 (pukul ……)
Kelompok 3 (pukul ……)
III
Jumat Pagi :
23 - 28 Oktober 2023 Reading Jurnal :
Kelompok 1 (pukul ……)
Kelompok 2 (pukul ……)
Kelompok 3 (pukul ……)
Kamis Sore :
Kelompok 4 (pukul ………)
Kelompok 5 (pukul ………)
Kelompok 6 (pukul ………)
Jumat Sore :
Reading Jurnal :
Kelompok 4 (pukul ………)
Kelompok 5 (pukul ………)
Kelompok 6 (pukul ………)

Sabtu (Penarikan)

Keterangan :
1. Untuk materi PENKES DAN TAK ke-6 kelompok harus berkoordinasi, untuk pembagian
materi guna menghindari materi yang sama dan berulang dengan sasaran lansia yang sama,
sehingga mengintervensi lansia dengan baik dan memberi banyak edukasi beragam sesuai
kebutuhan lansia.
2. Untuk jadwal ujian dan reading jurnal diharapkan pelaksanaannya sesuai jadwal hari yang
ditentukan, namun untuk jam dapat ditentukan sesuai dengan kesesuaian waktu dari
pembimbing akademik dan klinik, sehingga tidak bertabrakan antara jadwal kelompok satu
dan lainnya dikarenakan klinik mendampingi ujian semua kelompok.
Lampiran 4 : Sistematika Penyusunan Laporan Asuhan Keperawatan

1. LAPORAN PENDAHULUAN (CONCEPT MAP)

2. ASKEP (PENGKAJIAN, ANALISA DATA, DIAGNOSA, INTERVENSI,
IMPLEMENTASI, EVALUASI)
3. DAFTAR PUSTAKA
Lampiran 5 : Form. Concept Map (Laporan Pendahuluan)

Tn … Umur … masuk dengan keluhan ……

pada pemeriksaan fisik didapatkan ……. Hasil
pemeriksaan diagnostic didapatkan ….. dst..

Etiologi berdasarkan
konsep/teori

Proses patomekaisme & patofisiologi

berdasarkan konsep/teori

Gejala/tanda/keluhan

Nursing diagnosis
(NANDA/SDKI)
1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..
4. ………………..
5. ………………..

Nursing Outcome Classification (NOC/SLKI) :

…………………………………………
Nursing Intervention Classification (NIC/SIKI) :
1. …………………………………………
2. …………………………………………
Lampiran 6 : Form. Pengkajian/Laporan Askep

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERIATRIC

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas diri klien
- Nama :
- Tempat tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Status perkawinan :
- Agama :
- Suku bangsa :
- Pendidikan terakhir :
- Diagnose medis : (bila ada)
- Alamat :
2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi
- Nama :
- Alamat :
- No.telpon :
- Hubungan dengan klien:
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
- Pekerjaan saat ini :
- Pekerjaan sebelumnya :
- Sumber pendapatan :
- Kecukupan pendapatan:
4. Aktivitas rekreasi
- Hobi :
- Bepergian/wisata :
- Keangotaan organisasi:
- Lain-lain :
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
- Nama :
- Umur :
- Keadaan saat ini :
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
- Nama :
- Umur :
- Penyebab kematian :
B. POLA KEBIASAAN SETIAP HARI
1. Nutrisi
- Frekuensi makan :
- Nafsu makan :
- Jenis makanan :
- Kebiasaan sebelum makan :
- Makanan yang tidak disukai :
- Alergi terhadap makanan :
- Pantangan makanan :
- Keluhan berhubungan dengan makanan :
2. Eliminasi
a. BAK :
- Frekuensi dan waktu :
- Kebiasaan BAK malam hari :
- Keluhan yang berhubungan BAK :

b. BAB :
- Frekuensi dan waktu :
- Konsistensi :
- Keluhan berhubungan BAB :
- Pengalaman memakai obat pencahar/laxantif :
3. Personal hygiene
a. Mandi
- Ferkuensi dan waktu mandi :
- Pemakaian sabun (ya/tidak) :
b. Oral hygiene
- Frekuensi dan gosok gigi :
- Menggunakan pasta gigi :
- Memeriksakan gigi ke klinik :
 c. Cuci rambut
- Frekuensi :
- penggunaan sampo) :
d. Kuku dan tangan
- Frekuensi gunting kuku :
- Kebiasaan cuci tangan :
4. Istirahat dan tidur
- Lama tidur malam :
- Lama tidur siang :
- Keluhan berhubungan dengan tidur :
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
(olahraga, nonton tv, berkebun/memasak, lain-lain)
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
- Merokok :
- Minuman keras :
- Ketergantungan obat :
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari (buat dalam bentuk table)
- Jenis kegiatan :
- Lama dan waktu kegiatan :

C. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
b. Gejala yang dirasakan :
c. Factor pencetus :
d. Timbul keluhan :
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :
f. Upaya mengatasi :
- Pergi ke RS/klinik pengobatan :
- Pergi kebidan atau perawat :
- Mengonsumsi obat sendiri :
- Mengonsumsi obat tradisional :
- Lain-lain :
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat alergi :
c. Riwayat kecelakaan yang dialami :
d. Riwayat dirawat di RS :
e. Riwayat pemakaian obat :
3. Pengkajian/pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
(kesadaran, TTV, penampilan umum) :
b. Berat badan/tinggi badan :

c. Rambut (inspeksi dan palpasi)

- Jenis rambut :
- Warna rambut :
- Kebersihan rambut/kulit kepala :
d. Mata
- Fungsi penglihatan :
- Palpebra :
- Ukuran pupil :
- Konjungtiva :
- Lensa/iris :
- Oedema palpebra :
- Pupil :
- Reflex cahaya :
e. Telinga
- Fungsi pendengaran :
- Fungsi keseimbangan :
- Kebersihan :
- Daun telinga :
- Mastoid :
- Secret :
- Warna secret :
f. Mulut, gigi,dan bibir
- Membrane mukosa :
- Kebersihan mulut :
 - Keadaan gigi :
- Tanda radang (bibir, gusi, lidah) :
- Kesulitan menelan :
g. Dada
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) :
h. Abdomen
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) :
i. Kulit
- Warna kulit
(sianosis, ikterus, pucat, eritema dll) :
- Kelembapan :
- Turgor kulit :
- Edema :
j. Ekstremitas atas dan bawah :

D. HASIL PENGKAJIAN KHUSUS (Format Terlampir)

Tuliskan Hasil Analisa dari hasil pengkajian dengan menyertakan penjelasan detil jika ada
masalah yang muncul:

1. Masalah kesehatan kronis :

2. Fungsi kognitif :
3. Status fungsional :
4. Status psikologis (skala depresi) :
5. Dukungan keluarga : suami, anak, dan keluarga lainnya

E. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. Kebersihan dan kerapian ruangan :
2. Penerangan :
3. Sirkulasi udara :
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
5. Pembuangan air kotor :
6. Sumber air minum :
7. Pembuangan sampah :
8. Sumber pencemaran :
9. Penataan halaman (kalau ada) :
10. Privasi :
11. Resiko injury/jatuh :

Resume :

Catatan :

- Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi (Resume)

- Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawatan secara umum

F. DIAGNOSE MEDIC
G. ANALISA DATA
- Nama :
- Alamat :
- Diagnose medis :

Data Etiologi Masalah

DS:
-
-
DO:
-
-

H. Diagnose yang muncul

I. Nursing Care Planning (NCP) : Nanda NIC NOC
Lampiran 7 : Intrumen Pengkajian

1. Intrumen Kesehatan Kronis

MASALAH KESEHATAN KRONIS

Keluhan Kesehatan atau Gejala yang
Selalu Sering Jarang T.Pernah
No dirasakan klien dalam waktu 3 bulan
terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi (3) (2) (1) (0)
Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
A
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
Fungsi pendengaran
B 4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
Fungsi paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
C
7. Sesak napas
8. Berdahak atau sputum
Fungsi jantung
9. Jantung berdebar-debar
D
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati
E
14. Makan dan minum banyak (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buang air besar
(mencret atau sembelit)
Fungsi pendengaran
16. Nyeri kaki saat berjalan
F
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang
18. Nyeri persendian/bengkak
Fungsi persyarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
G 20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/tremor
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
H 24. Sering buang air kecil pada malam hari
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air
kemih (ngompol)
Jumlah
Analisis hasil :
Skor < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis berat
 2. Intrumen Fungsi Kognitif

INSTRUMENT FUNGSI KOGNITIF

Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya
orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.

Petunjuk : Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien

Benar
No Item Pertanyaan Salah (0)
(1)

1 Jam berapa sekarang ?

2 Tahun berapa sekarang ?

3 Kapan bapak/ibu lahir ?

4 Berapa umur bapak/ibu sekarang ?

5 Dimana alamat bapak/ibu sekarang ?

Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ibu sekarang

6
?

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ibu ?

8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ?

9 Siapa nama presiden Indonesia sekarang ?

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1

JUMLAH BENAR

Analisa Hasil :

Skor benar 8-10 : Tidak ada gangguan

Skor benar 0-7 : Ada gangguan

 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)

Mintalah Usia Lanjut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini dan berikan nilai 1 poin untuk setiap
jawaban yang benar

ORIENTASI
Skor
Tanggal berapakah hari ini? Benar Salah
Waktu :
Hari:
Tanggal :
Bulan:
Tahun:
Dimanakah kita sekarang?
Puskesmas/RS:
Lantai:
Kota:
Propinsi:
Negara:

REGISTER
Minta Usia Lanjut untuk mengulangi kembali ketiga kata tersebut ; 1 poin Skor
untuk setiap jawaban yang benar. Contoh : bola, melati, kursi. Ulangi
kembali jika diperlukan sampai Usia Lanjut memahami ketiga Benar Salah
kata tersebut ( 6 kali percobaan). Jawaban Kata :

PERHATIAN DAN BERHITUNG

Minta Usia Lanjut untuk mengurangi 7 dari 100 kemudian dikurangi 7 dari Skor
hasil sebelumnya (sebanyak 4 kali). Jawaban: Benar Salah
100 – 7 = 93
93– 7 = 86
86 – 7 = 79
79 – 7 = 72
72 – 7 = 65

MENGINGAT KEMBALI
Minta Usia Lanjut untuk mengingat kembali nama ketiga benda yang telah Skor
di pelajari dalam tes registration (Contoh : Bola, Melati, Kursi). Jawaban
Kata : Benar Salah
1.
2.
3.

BAHASA
Tunjukkan benda kepada Usia Lanjut, kemudian tanya Usia Lanjut nama Skor
benda tersebut. Jawaban:
Benar Salah
Pensil

Jam tangan
Minta Usia Lanjut untuk menyebutkan ”Tidak mungkin, dan,
mustahil”
(3 poin) Berikan Usia Lanjut selembar kertas dan katakan ” Ambil kertas ini
dengan tangan kanan, lipat dua dan letakkan di atas lantai”
Berikan Usia Lanjut selembar kertas yang bertuliskan ”Tutup mata
anda”, minta Usia Lanjut untuk membacanya, dan melakukannya.
Minta Usia Lanjut untuk menuliskan sebuah kalimat. (Harus ada
subjek, kata kerja, dan harus masuk akal).
Minta Usia Lanjut untuk meniru gambar

Total Nilai (Maksimal 30 poin)

Penilaian : mengalami penurunan kognitif jika skor < 24
 MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST

Cara pemeriksaan:
1. Mintalah pasien untuk mendengarkan dengan cermat, mengingat, dan kemudian mengulangi tiga kata
yang tidak berhubungan yang akan disampaikan oleh pemeriksa.
2. Instruksikan pasien untuk menggambar jam pada selembar kertas kosong atau berikan pasien dengan
lingkaran yang telah disediakan pada selembar kertas
3. Pasien menulis penunjukkan waktu yang ada pada jam tangan mereka.
4. Tanyakan pasien untuk mengulangi tiga kata lagi, kemudian diingatkan lagi dan dimiminta
mengulangi
5. Jika pasien tidak dapat menyebutkan pada kata-kata yang pertama kali diucapkan, maka tidak perlu
ditanyakan kembali karena hal tersebut telah menunjukkan adanya gangguan kognisi.
 4. Instrumen Kemandirian Lansia

MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan
sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini
didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk
melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
No Aktivitas
(1) (0)
Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan
1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
4 (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur
kumis)
Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah
5 bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
Buang air kekcil dikamar mandi (membersihkan dan
7
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa
9
alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang di anut
Melakukan pekerjaan rumah seperti : merapikan tempat tidur,
11
mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
Mengelolah keuangan (menyimpan dan menggunakan uang
13 sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran
15
obat dan waktu minum obat tepat)
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
16 keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, sosial,
17 rekreasi, olahraga dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI
Analisa Hasil
1. Poin 13-17 : Mandiri
2. Poin 0-12 : Ketergantungan
 BARTHEL INDEX

A. ACTIVITIES OF DAILY LIVING ( INDEKS ADL BARTHEL )

1. Mengontrol BAB ( Buang Air Besar )
0 : Inkontinen / tak teratur ( perlu enema )
1 : Kadang-kadang inkontinen ( 1x seminggu )
2 : Kontinen teratur
2. Mengontrol BAK ( Buang Air Kecil )
0 : Inkontinen atau pakai kateter dan tak terkontrol
1 : Kadang-kadang inkontinen ( max 1 x 24 jam )
2 : Mandiri
3. Membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 : butuh pertolongan orang lain
1 : Mandiri
4. Penggunaan toilet.
( melepas, memakai celana, menyeka, menyiram )
0 : Tergantung pertolongan orang lain
1 : Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa aktivitas lain.
2 : Mandiri
5. Makan
0 : Tidak mampu
1 : Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 : Mandiri
6. Berpindah tempat dari tidur ke duduk
0 : Tidak mampu
1 : Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk ( 2 orang )
2 : Bantuan minim, 1 orang
3 : Mandiri
7. Mobilisasi / berjalan
0 : Tidak mampu
1 : Bisa berjalan dengan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang / Walker
3 : Mandiri
8. Berpakaian ( memakai baju )
0 : Tergantung orang lain
1 : Sebagian dibantu ( mis. mengancing baju )
2 : Mandiri
9. Naik turun tangga
0 : Tidak Mampu
1 : Butuh pertolongan
2 : Mandiri ( naik turun )
10. Mandi
0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
 5. Intrumen Terkait Depresi Pada Lansia

MODIFIKASI STATUS PSIKOLOGIS

(SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE, 1983)
No Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir YA TIDAK
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani 1
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda ? 1
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? 0
4 Sering merasa bosan ?
5 Penuh pengharapan akan masa depan ?
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan ?
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ?
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ?
10 Sering kali merasa tidak berdaya ?
11 Sering merasa gelisah dan gugup ?
Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang
12
bermanfaat ?
13 Sering kali merasa khawatir akan masa depan ?
Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat
14
dibandingkan orang lain ?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?
16 Sering kali merasa merana ?
17 Merasa kurang bahagia ?
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ?
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ?
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ?
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?
24 Kesal dengan hal yang sepele ?
25 Sering kali merasa ingin menangis ?
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?
27 Menikmati tidur ?
28 Memilih menghindari dari perkumpulan sosial ?
29 Mudah mengambil keputusan ?
30 Mempunyai pikiran yang jernih ?
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Analisa Hasil
Tergantung Nilai 1
Normal Nilai 0
Nilai 6-15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16-30 : Depresi berat
Nilai 0-5 : Normal
 INSTRUMEN GDRS

Cara pemeriksaan usila dengan menggunakan instrumen GDRS adalah :

GDRS berisi 15 item pertanyaan mengenai hal-hal yang dirasakan usila dalam 1 minggu terakhir.
Dari jawaban pertanyaan tersebut dapat dikategorikan bahwa usila dengan emosi normal nilai 0-4,
depresi ringan nilai 5-8, depresi sedang 9-11, depresi berat 12-15.

GERIATRIC DEPRESSION RATING SCALE

Pilihlah jawaban terbaik (beri tanda √) tentang apa yang Anda rasakan 1 minggu terakhir:

No Pertanyaan Ya Tidak Skor

1. Apakah Anda merasa puas terhadap kehidupan Anda selama ini?
2. Apakah Anda sudah tidak melakukan kegiatan dan hobi Anda?
3. Apakah Anda merasa hidup Anda hampa/ kosong?
4. Apakah Anda sering merasa bosan?
5. Apakah Anda bersemangat menjalani kehidupan saat ini dan ke
depan?
6. Apakah Anda terganggu dengan pikiran-pikiran yang tidak dapat Anda
singkirkan?
7. Apakah Anda merasa bahagia menjalani kehidupan Anda?
8. Apakah Anda merasa sering tidak berdaya?
9. Apakah Anda lebih nyaman di rumah atau lebih suka jalan-jalan
keluar atau berbuat sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda sering lupa?
11. Apakah Anda merasa hidup ini indah?
12. Apakah saat ini Anda merasa tidak berguna?
13. Apakah Anda masih mempunyai kekuatan untuk melakukan
kegiatan sehari-hari?
14. Apakah Anda merasa tidak mempunyai harapan masa depan?
15. Apakah Anda merasa banyak orang lebih baik dari Anda?

1 point diberikan untuk jawaban:

1. Tidak 6. Ya 11. Tidak
2. Ya 7. Tidak 12. Ya
3. Ya 8. Ya 13. Tidak
4. Ya 9. Tidak 14. Ya
5. Tidak 10. Ya 15. Ya

TOTAL GDRS: ............

Skor maksimum GDRS = 15 PENILAIAN

Total Skor Tingkat Depresi

0 - 4 normal, tergantung pada umur, pendidikan dan keluhan
5 - 8 ringan
8 - 11 sedang
12 - 15 berat
6. Instrumen Keseimbangan

INSTRUMEN ROMBERG TEST

Cara pemeriksaan usila dengan menggunakan instrumen Romberg Test adalah:
Usila diminta melakukan tes seperti yang terdapat dalam lampiran petunjuk teknis ini.

HASIL PENILAIAN : Romberg tes positif bila pasien hilang keseimbangan (bergoyang) ke
arah kemungkinan jatuh. Namun bila pasien hanya bergoyang sedikit dan kemudian
menyeimbangkan diri kembali, Romberg tes dianggap negatif.

Instrumen Romberg Test :

Pemeriksaan dilakukan secara bertahap dari pemeriksaan nomor satu, kemudian nomor dua dan
nomor ketiga. Apabila tes romberg pada nomor satu atau nomor dua positif, jangan diteruskan ke
pemeriksaan nomor selanjutnya.
1. Minta Usia Lanjut untuk berdiri dengan kedua kaki (jarak dua kaki rengang) dan mata terbuka,
lalu amati apakah Usia Lanjut tersebut bergoyang, berayun atau kadang-kadang jatuh. Kemudian
Mintalah matanya ditutup, amati.
2. Ulangi instruksi di atas, berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata terbuka, amati apakah
bergoyang atau jatuh. Kemudian mintalah matanya ditutup, amati.
3. Mintalah Usia Lanjut berdiri dengan kaki yang satu didepan kaki yang lainnya. Tumit kaki yang
satu berada di depan jari kaki yang lainnya, Amati apakah bergoyang atau jatuh, kemudian
mintalah matanya ditutup, amati juga.

Selama pemeriksaan disarankan pemeriksa berdiri di dekat Usia Lanjut dan bersiap
untuk menangkap jika Usia Lanjut tersebut jatuh.
 7. Instrumen pengkajian Resiko Jatuh

MORSE FALL SCALE (Pada Pasien Dewasa/Lansia)

Faktor Risiko Skala Poin Skor

Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Sekunder Ya 15
( 2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat Bantu Berpegangan Pada 30
Perabot
Tongkat / Alat 15
Penopang
Tidak Ada/Kursi 0
roda/perawat/tirah
Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/Tirah 0
Baring/imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimilki
Sadar akan 0
kemampuan diri
Total

Risiko tinggi :  45

Risiko sedang : 25-44

Risiko rendah : 0-24

 ONTARIO MODIFIED STRTIFY – SYDNEY SCORING
(Asesmen/Pengkajian Risiko Jatuh Pada Pasien Lansia/Geriatrik)

PARAMETER SKRINING JAWABAN KETERANGAN SKOR

NILAI
Riwayat Jatuh Apakah pasien dating ke RS Ya/Tidak Salah satu
karena jatuh ? Jawaban Ya = 6
Jika tidak, apakah pasien Ya/Tidak
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini ?
Status Mental Apakah Pasien Delirium? Ya/Tidak Salah satu
(tidak dapat membuat Jawaban Ya = 14
keputusan, pola piker tidak
terorganisir, gangguan daya
ingat)
Apakah pasien disorientasi ? Ya/Tidak
(salah menyebutkan waktu,
temoat atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya/Tidak
agitasi?
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Penglihatan Apakah Pasien memakai Ya/Tidak Salah satu
kacamata? Jawaban Ya = 1
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/Tidak
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai Ya/Tidak
glaucoma, katarak, atau degenari
macula?
Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan Ya/Tidak Ya=2
perilaku berkemih ?
(frekuensi urgensi, inkontinensia,
nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan 0 Jumlahkan nilai
(dari tempat tidur ke alat bantu jalan) transfer dan
kursi dan kembali ke Memerlukan sedikit bantuan (1 1 mobilitas.
tempat tidur) orang)/dalam pengawasan Jika nilai total 0-
Memerlukan bantuan yang nyata 2 3 maka skor=0
(2 orang) Jika nilai 4-6
Tidak dapat duduk dengan 3 maka skor=7
seimbang, perlu bantuan total
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan 0
alat bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total Skor
Keterangan Hasil Skor:

0-5 = risiko rendah

6-16 = risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

8. Pengkajian Nutrisi

MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

 9. Pengkajian Masalah Tidur

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Pertanyaan berikut ini berkaitan dengan kebiasaan tidur yang biasa anda lakukan selama
sebulan lalu.

DATA UMUM
 Usia :
 Jenis kelamin :
 BB :
 TB :
 Keturunan DM dalam keluarga: Ada/tidak (coret yang bukan jawaban)

A. Jawablah pertanyaan berikut ini! Selain pertanyaan no 1 dan 3 Berikan tanda

(√) pada salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai!

1 Jam berapa biasanya anda tidur pada malam hari?

≤15 16-30 31-60 >60
menit menit menit menit
(0) (1) (2) (3)
2 Berapa lama (dalam menit) yang anda perlukan untuk dapat
mulai tertidur setiap malam?

Waktu Yang Dibutuhkan Saat Mulai Berbaring Hingga

Tertidur
3 Jam berapa biasanya anda bangun di pagi hari?
>7 6-7 5-6 <5
jam jam jam jam
(0) (1) (2) (3)
4 Berapa jam lama tidur anda pada malam hari? (hal ini
mungkin berbeda dengan jumlah jam yang anda habiskan
ditempat tidur)

Jumlah Jam Tidur Per Malam

B. Berikan tanda (√) pada salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai!

5. Selama sebulan terkahir seberapa sering anda Tidak 1x 2x  3x

mengalami hal di bawah ini : Pernah seminggu seminggu seminggu
a. Tidak dapat tidur di malam hari dalam
waktu 30 menit

b. Bangun tengah malam atau dini hari

c. Harus bangun untuk ke kamar mandi
d. Tidak dapat bernafas dengan nyaman
e. Batuk atau mendengkur keras
f. Merasa kedinginan
g. Merasa kepanasan
h. Mimpi buruk
i. Merasakan nyeri
j. Tolong jelaskan penyebab lain yang
belum disebutkan di atas yang
menyebabkan anda terganggu di malam
hari dan seberapa sering anda
mengalaminya?

.
.
6 Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda
mengkonsumsi obat tidur(diresepkan oleh dokter
 ataupun obat bebas) untuk membantu anda
tidur?
7 Selama sebulan terakhir seberapa sering anda
merasa terjaga atau mengantuk ketika melakukan
aktifitas mengemudi, makan atau aktifitas sosial
lainnya?
Sangat Cukup Cukup Sangat
baik (0) baik (1) buruk (2) buruk (3)
8 Selama sebulan terakhir, bagaimana anda menilai
kualitas tidur anda secara keseluruhan?
Tidak Hanya Masalah Masalah
Ada Masalah Sedang Besar
Masalah Kecil
9 Selama sebulan terakhir, adakah masalah yang
anda hadapi untuk bisa berkonsentrasi atau
menjaga rasa antusias untuk menyelesaikan suatu
pekerjaan/tugas?

Skor komponen 1:

Skor komponen 2:

Skor komponen 3:

Skor komponen 4:

Skor komponen 5:

Skor komponen 6:

Skor komponen 7:

Skor Global PSQI:

Kisi-kisi instrument PSQI
Komponen No Item Penilaian Skor
1. Kualitas tidur secara subjektif 8 Sangat Baik 0
Cukup Baik 1
Cukup Buruk 2
Sangat Buruk 3
2. Durasi tidur (lamanya waktu 4 >7 jam 0
tidur)
6-7 jam 1
5-6 jam 2
<5 jam 3
3. Latensi Tidur 2  15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2
>60 menit 3
5a Tidak Pernah 0
1x seminggu 1
2x seminggu 2
 3x seminggu 3
Skor total 0 0
komponen 3 1-2 1
3-4 2
5-6 3
4. Efisiensi tidur 1+3+4 >85% 0
Rumus : 75-84% 1
Jumlah Lama tidur x100% 65-74% 2
Jumlah lama ditempat tidur <65% 3
5. Gangguan tidur 5b,c,d,e,f,g,h,I,j Tidak Pernah 0
1x seminggu 1
2x seminggu 2
 3x seminggu 3
Skor total 0 0
kompoenen 5 1-9 1
10-18 2
19-27 3
6. Penggunaan Obat Tidur 6 0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
7. Disfungsi Siang Hari 7 0 0
<1 1
1-2 2
>3 3
9 Tidak ada masalah 0
Hanya masalah 1
kecil
Masalah sedang 2
Masalah besar 3
Skor total 0 0
komponen 7 1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor Global PSQI 0-21
Lampiran 8 : Reading Jurnal

Reading Jurnal

BAB I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan
c. Manfaat
1.3.1 Manfaat Praktis
1.3.2 Manfaat Teoritis

BAB II. METODE DAN TINJAUAN TEORITIS

1.1 Metode Pencarian
1.2 Konsep tentang Tinjauan Teoritis

BAB III. HASIL DAN PEMBAHASAN

1.1. Hasil
Author/Penulis Tahun Metode Hasil Source

1.2. Pembahasan
- Perbandingan Jurnal : Membandingkan antara jurnal satu dengan yang lainnya dan
menguraikan relevansi berdasarkan topic yang dipilih

1.3. Implikasi Keperawatan

BAB IV. KESIMPULAN DAN SARAN

1.1.Kesimpulan
1.2.Saran

DAFTAR PUSTAKA

Catatan :

- Topik jurnal terkait intervensi keperawatan dalam bidang keperawatan gerontic minimal 2
jurnal
- Sumber Referensi dari jurnal internasional maupun jurnal nasional
- Sumber referensi maksimal 5 tahun terakhir
Lampiran 9 :
Logbook

HASIL PENILAIAN & LOG BOOK

PRAKTEK PROFESI NERS ANGKATAN XVIII
KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PROGRAM STUDI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LOGBOOK & HASIL PENILAIAN

TARGET CAPAIAN PRAKTEK KLINIK STASE KEPERAWATAN GERONTIK ANGKATAN
XVIII
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama :

Nim :

Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua penugasan yang
telah diberikan selama praktek di ……………………………..

Hari :
Tanggal :

PEMBIMBING :

1. PRECEPTOR KLINIK 1…………………………………

NIP.

2. PRECEPTOR AKADEMIK 2 ………………………………

NIP.

MENGETAHUI

KETUA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

(…………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

SAYA MENYATAKAN BAHWA INFORMASI YANG ADA PADA BUKU INI ADALAH BENAR
DAN AKURAT SESUAI DENGAN PENGALAMAN PRAKTIK YANG TELAH SAYA DAPAT.

Nama Lengkap :

NIM :

Tempat/Tgl Lahir :

Asal Institusi :

Alamat/Tlp :

Foto 3 X 4 cm

Tanggal : ………………………..

Tanda Tangan

………………………………………
NB ; Dilengkapi Materai 6000
 KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :

SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI MANDIRI)
Orientasi dan Orientasi Kasus,
Observasi Orientasi Lahan
Paraktik,
Informed Concent
Pembagian Kasus

Melaksanakan Gangguan
prosedur asuhanPemenuhan Nutrisi
keperawatan yang……….
meliputi kebutuhan………
dasar lansia Gangguan Aktifitas
dan Tidur.
…………
………..
Gangguan
Seksualitas.
…………
………….
Gangguan
Keamanan.
………..
…….
Gangguan Kesehatan
Mental.
……..
……..
Gangguan Rasa
Nyaman Nyeri.
………….
…………..
Melaksanakan Infeksi.
prosedur asuhan …….
keperawatan yang ……….
meliputi perawatan Cancer.
……….
………
Penyakit Kronis.
……….
……….
Perawatan Akut.
…………….

Melaksanakan Kematian.
prosedur asuhan ……..
keperawatan yang Ketergantungan
meliputi perawatan Obat…
dalam menghadapi ………..
……….

Melaksanakan Home care.

prosedur asuhan ………
keperawatan yang ……
melalui Long term care.
………
……..
Melaksanakan Di masyarakat
prosedur asuhan ……
keperawatan di ……….
Di panti
……….
…………
 CATATAN KEHADIRAN

JAM
NO TANGGAL PARAF
DATANG PULANG PRESEPTOR
1

10

Dst.

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
 FORMAT KEGIATAN HARIAN
MAHASISWA PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :

PARAF
NO TGL/JAM AKTIFITAS CI CT

Note :
Sesuaikan dengan kontrak belajar dan atau target keterampilan klinik, jika ada kegiatan diluar
kontrak belajar silahkan tetap dituliskan
 LEMBAR SUPERVISI (Bimbingan)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Desa :

Minggu HARI/ TUJUAN/KOMPETENSI TANDA TANGAN

BIMBINGAN CI CT
Ke - TGL YANG DISUPERVISI
I 1.

2.

1.
II

2.

1.
III

2.
 BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Desa :

NAMA & PARAF PEMBIMBING

ASKEP TANGGAL Preseptor Supervisor KET

CATATAN :
(bukti pengumpulan laporan di isi sesuai tanggal dikumpulkannya laporan/responsi).
 Lampiran 8 : Target Keterampilan Klinik
Target keterampilan klinik mengacu pada Standart Kompetensi Ners Di Indonesia Melaksanakan Asuhan
Keperawatan Gerontik minimal 2-3 kali dilakukan selama praktik (disesuaikan dengan kondisi dilapangan)

Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien :

1. Lansia dengan demensia.
2. Lansia dengan inkontinensia
3. Lansia dengan immobilisasi
4. Lansia dengan penyakit kronik
5. Lansia sakaratul maut, kematian dan berduka (loss and griefing)
6. Memberikan herbal remedies pada lansia
7. Melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan tidur
8. Mempertahankan kebugaran pada lansia

SUB UNIT KOMPETENSI

Indikator Penilaian Terdiri Dari :

TARGET KEGIATAN KETERAMPILAN KLINIK 1 2 3 Dst.

1. Melakukan Asuhan Keperawatan Lansia Dengan Demensia.
1.1 Melakukan pengkajian (Pengukuran/Menanyakan/ wawancara)
- Riwayat psikososial, Depresi,
- SPMSQ (short portable mental status quesioner)
- MMSE (mini mental state examination)
- Apgar lansia
- Mengelompokan data kedalam tingkat:
 tidak ada gangguan
 gangguan ringan
 gangguan sedang
 Gangguan berat
1.2 Menentukan intervensi khusus untuk lansia :
a. Melakukan bimbingan rekreatif dengan:
- Menyiapkan acara (quis, puzzle, reminisance, drama, humor)
- Menyediakan alat dan tempat.
- Melibatkan lansia dalam kegiatan.
- Membuat lansia merasa senang mengikuti.
b. Melakukan bimbingan sosial dengan:
- Menentukan materi sesuai masalah yang terjadi di lingkungan lansia.
- Memberikan penyuluhan.
- Melakukan kerja bakti bersama
c. Melakukan bimbingan keterampilan dengan:
- Mengidentifikasi kemampuan berkarya lansia. Jenis keterampilan
berkarya ditentukan sesuai kemampuan
- Menyediakan tempat serta perlengkapan keterampilan
- Menjelaskan dan mendemonstrasikan cara-cara mengerjakan
keterampilan
- Memberikan kesempatan lansia untuk berkarya.
- Memberikan penghargaan pada lansia yang mampu berkarya
d. Melakuan bimbingan rohani dengan
- Melakukan sholat berjamaah.
- Mengaji bersama
- Menghafal doa dan surat pendek.
2. Melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan inkontinensia
2.1 Mengidentifikasi lansia mengalami inkontinensia.
2.2 Mengidentifikasi gejala inkontinensia:
- Berkemih diluar kesadaran, pada waktu dan tempat yang tidak tepat.
- Merasa terganggu kebersihan dan sosial
2.3 Mengidentifikasi data:

- Inkontinensia stress
- Inkontinensia mendesak
- Inkontinensia reflek
- Inkontinensia fungsional
 - Inkontinensia campuran
2.4 Melakukan penatalaksanaan lansia dengan inkontinensia (keagle exercise)
- Mengatur posisi:
 posisi duduk
 posisi terlentang
 posisi berdiri
 posisi jongkok

- Menjelaskan :
 prosedur keagle exercise
 cara keagle exercise
 mengajarkan lansia untuk mengkontraksikan dan merilekskan otot-
otot vagina dan rektum secara bergantian. Frekuensi dilakukan 10
kali cepat dan 10 kali lambat
3. Melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan imobilisasi
3.1 Mengidentifikasi tingkat kemandirian lansia
a. Mengidentifikasi ADL
- Menggunakan “indeks katz”
- kemampuan mandi
- kemampuan BAB/BAK
- kemampuan berpakaian dan berhias
- kemampuan pergi ke kamar mandi
- kemampuan makan dan minum
- kemampuan berpindah
b. Mengklasifikasikan tingkat ADL:
- A: mandiri 6 aktivitas
- B: mandiri 5 aktivitas
- C: mandiri, kecuali mandi dan 1 fungsi lain
- D: mandiri, kecuali mandi, berpakaian, 1 fungsi lain
- E: mandiri, kecuali mandi, berpakaian, BAB/BAK
- F: mandiri kecuali mandi, berpakaian, BAB/BAK, berpindah dan 1
fungsi lain
- G: tergantung 6 aktivitas
3.2 Membantu memenuhi ADL lansia
- Membantu lansia mandi
- Membantu lansia BAB/BAK
- membantu lansia berpakaian dan berhias
- membantu lansia makan dan minim
- membantu lansia berpindah
3.3. Melakukan pencegahan komplikasi imobilisasi
a. Memberikan latihan ROM:
- Menyiapkan posisi lansia
- Melakukan ROM setiap persendian secara pasif maupun aktif
b. Melakukan perawatan kulit:
- membersihkan kulit menggunakan pembersih yang lembut dan
hindari penggunaan air panas
- menggunakan pelembab untuk kulit kering
- menggunakan underpad yang penyerapannya baik dan
permukaan cepat kering
c. Mengatur posisi tidur lansia:
- mengatur posisi lansia minimal 2 jam sekali
- mempertahankan alas tidur bersih kering dan tidak kusut
- menggunakan kasur busa, udara statis dan air mengurangi tekanan
atau menggunakan penyokong
4. Melakukan asuhan keperawatan pada lansia sakaratul maut, kematian
dn berduka (loss and griefing)
4.1 Mengidentifikasi lansia mengalami sakarattul maut :
- Perubahan TTV
- tingkat kesadaran berubah
- fungsi tubuh menurun
- keadaan emosi
4.2 Memenuhi kebutuhan fisik lansia yang mengalami sakaratul maut
Membantu menjaga:
 kebersihan kulit
 kebersihan mulut
 kebersihan rambut
 kebersihan mata
Mengontrol nyeri :
  Mengajarkan distraksi
 memberikan analgesik per infus atau intramuskuler
Memberikan pernafasan:
 mengatur posisi head extension
 memberikan O2 melalui masker atau kanul dan membersihkan mulut dan
tenggorokan
Membantu perubahan sensori:
 sentuhan dan pegangan dieratkan
 bicara dengan jelas
 pencahayaan ruangan terang
4.3 Memenuhi kebutuhan psikologis
Membantu bimbingan spiritual:
 membimbing lansia sesuai dengan agamanya
 mendampingi dan memberi dukungan psikologis
4.4 Mengidentifikasi kematin lansia
Mengidentifikasi tanda kematian:

 pupil midriasis
 tidak menjawab rangsangan
 tidak ada tanda pernafasan atau gerakan
 hilangnya semua reflek dan kegiatan otak yang tampak jelas
4.5 Melakukan pemulasaraan jenasah
Melakukan perawatan jenasah:

 memandikan jenasah sesuai agama dan kepercayaan

 mengkafani/mengkremasi jenasah
 mensholati jenasah
 memakamkan jenasah
4.6 Melakukan pendampingan lansia berduka
Mendampingi lansia berduka :
 mengembangkan realitas kehilangan
 membantu lansia menerima ekspresi dan afek laten berduka
 mendampingi lansia mengatur aktivitas sehari-hari pasca kehilangan
 memberikan semangat dan motivasi untuk membangun hubungan/ relasi
baru
5. Memberikan herbal remedies pada lansia
5.1 Mengidentifikasi jenis tanaman obat
Mengidentifikasi tanaman obat untuk lansia:
 Pegangan
 tapak liman
 sambung nyawa
 sambiloto
 temulawak
 brotowali
 ciplukan
 daun dewa
 mengkudu
Mengidentifikasi efek farmakologis tanaman obat:
 menguraikan efek farmakologis tanaman obat
 menguraikan efek samping tanaman obat

5.2 Membuat ramuan obat tradisional

Memproses bahan tanaman obat sesuai dengan aturan:
 Merebus
 blender/jus
 Mengeringkan
5.3 Memberikan ramuan obat tradisional
Memberikan ramuan obat tradisional sesuai:
 Indikasi
 tepat dosis
 sesuai jadwal pemberian
5.4 Melakukan observasipemberian ramuan obat
Mengobservasi respon fisik:
 Keadaan fisik
 keluhan berkurang (nyeri berkurang, pusing berkurang,dll)
6. Melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan tidur
6.1 Mengidentifikasi lansia mengalami gangguan tidur
Mengidentifikasi gangguan tidur:
  mata merah
 wajah kusut, tidak segar
 sering menguap
 tidak konsentrasi
a. Menentukan intervensi untuk memenuhi kebutuhan tidur lansia
Melakukan terapi sirep:
 ruangan dipersiapkan
 mengatur posisi lansia
 melakukan tes sugestivitas
 melakukan induksi
 melakukan deepening
 memberikan symbol
 melakukan terminasi
 menidurkan lansia di tempat tidur
Melakukan teknik meditasi:
 menyiapkan lingkungan
 menyiapkan kondisi fisik dan psikologis lansia
 mengatur posisi lansia
 menyiapkan media
 mempusatkan perhatian lansia pada salah satu titik
b. Melakukan evaluasi tidur terpenuhi
Mengobservasi respon fisik:
 bangun tidur lansia merasa segar
 mata tidak merah
 tidak sering menguap
 mampu berkonsentrasi

7. Mempertahankan kebugaran pada lansia

Melakukan terapi fisik pada lansia
a. Melakukan pemanasan:
 gerakkan lemaskan semua sendi dan peregangan
 durasi antara 5-10 menit
b. Melakukan latihan inti:
 ayunkan lengan
 kecepatan disesuaikan agar dapat dibicarakan dengan teman latihan
 awali sekitar 10 menit, tingkatkan bertahap sampai 30 menit
 kecepatan diturunkan pada keadaan terlalu panas, lembab atau dingin
c. Melakukan pendinginan:
 lambatkan kecepatan gerakan
 lakukan nafas dalam
Lampiran 10 : Lembar Penilaian

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

KASUS KELOLAAN : I/II/III

Nama Peserta Didik : ………………………………………………………

Tempat / Tgl Praktik: ………………………………………………………
Bobot : 25 %
Aspek Yang Dinilai

1. Pengkajian :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Pengumpulan data
2 Analisa data
3 Masalah
Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

=
Jumlah Aspek ( 3 )

2. Diagnosa
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Problem
2 Etiologi
3 Simptom
Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

=
Jumlah Aspek ( 3 )

3. Perencanaan
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas masala

2 Tujuan

3 Rencana keperawatan

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

=
Jumlah Aspek ( 3 )

4. Implementasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas tindakan

2 Objektif

3 Tepat

Jumlah
 Jumlah : Jumlah Nilai
=
Jumlah Aspek ( 3 )

5. Evaluasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Reassesment
2 Interpretasi

3 Planning

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

=
Jumlah Aspek ( 3 )

Total Nilai :

Nilai Akhir : I + II + III + IV + V

X 25 % =
Jumlah Aspek (5)

Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing

…………………………………
 EVALUASI KETRAMPILAN KLINIK
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...
Bobot : 20%
Aspek Yang Dinilai
1. Persiapan 35 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kemampuan mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan

2 Kemampuan mempersiapkan pasien

3 Kemampuan mempersiapkan lingkungan pasien

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
X 35 % =
Jumlah Aspek ( 3 )

2. Pelaksanaan 40%
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi

2 Kemampuan melaksanakan kegiatan sesuai standar

3 Kemampuan menjaga privasi klien dan teknik aseptik

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
X 40 % =
Jumlah Aspek ( 3 )

3. Hasil akhir 25 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Kemampuan mengidentifikasi hasil (kemampuan dan

respons klien)
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai X 25 % =

Total Nilai :
Nilai Akhir : ( I + II + III ) X 20 % =

Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing

…………………………………
 EVALUASI AKHIR PRAKTIK (UJIAN PRAKTIK) KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENILAIAN UJIAN PROFESI (KLINIK) KEPERAWATAN

Nama Mahasiwa..........................................................................L/P *)
Tanggal Ujian : ………………………………………….
Tempat Ujian : ………………………………………….
Nama Penilai : ………………………………………….
Kasus : …………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………….
Aspek Yang Dinilai BOBOT 20 %

I. Proses Keperawatan
A. Pengkajian
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Ketepatan data

2 Kelengkapan data

3 Relevansi dan nyata

4 Analisa dan sintesa

5 Perumusan diagnosa keperawatan

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
=
Jumlah Aspek ( 5 )
B. Diagnosa
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Problem
2 Etiologi
3 Simptom
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
=
Jumlah Aspek ( 3 )
C. Perencanaan
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas masalah

2 Tujuan

3 Kriteria keberhasilan

4 Rencana tindakan dan rasional

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
=
Jumlah Aspek (4 )

D. Implementasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prosedur keperawatan

2 Menciptakan lingkungan terapeutik

3 Pendidikan keperawatan

4 Kolaborasi

5 Interaksi klien
 6 Perilaku & penampilan profesional

7 Advokasi

8 Ketepatan pelaksanaan tindakan

9 Menilai respon klien kembali

10 Dokumentasi keperawatan

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
=
Jumlah Aspek ( 10 )

E. Evaluasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kesesuaian kriteria keberhasilan

2 Penilaian secara obyektif

3 Pengamatan perubahan

4 Pengambilan keputusan

Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
=
Jumlah Aspek ( 4 )

Jumlah Nilai (A+B+C+D+E)

=
Jumlah Aspek ( 4 )

II. Responsi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Pengetahuan gangguan sistem

2 Rencana keperawatan

3 Tindakan keperawatan

4 Prosedur

5 Pendidikan keperawatan

6 Kolaborasi

7 Studi obat

8 Proses keperawatan

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

=
Jumlah Aspek (8 )

Jumlah Nilai Akhir (I + II) X 20 % =

Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing

…………………………………
EVALUASI MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...
Bobot : ( 10 % )
1. Persiapan 30 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Identifikasi masalah

2 Membuat Proposal

3 Menggunakan metode

4 Menggunakan media

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

X 30 % =
Jumlah Aspek ( 4 )

2. Pelaksanaan 50 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menggunakan pendekatan yang tepat

2 Menjelaskan penjelasan dan tujuan

3 Cara penyempaian

4 Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah dimengerti)

5 Mengguankan alat peraga

6 Asertif selama Terapi

Mampu membangkitkan minat dan motivasi peserta
7
terapi
8 Tidak kaku / luwes

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

X 50 % =
Jumlah Aspek ( 8 )

3. Evaluasi 20 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Peserta kooperatif selama terapi

2 Mengerti isi tekhnis terapi

3 Memiliki motivasi untuk melaksanakan

Peserta mengajukan pertanyaan sesuai kebutuhan lansia
4
selama terapi
Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

X 20 % =
Jumlah Aspek ( 4 )
Total Nilai :

Nilai Akhir : ( I + II + III ) X 10 % =

Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing

…………………………………
 EVALUASI MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN
PENYULUHAN

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...
Bobot : ( 15 % )
4. Persiapan 30 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Identifikasi masalah

2 Membuat SAP

3 Menggunakan metode

4 Menggunakan media

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

X 30 % =
Jumlah Aspek ( 4 )

5. Pelaksanaan 50 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menggunakan pendekatan yang tepat

2 Menjelaskan penjelasan dan tujuan

3 Cara penyempaian

4 Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah dimengerti)

5 Mengguankan alat peraga

6 Asertif selama penyuluhan

Mampu membangkitkan minat dan motivasi peserta
7
penyuluhan
8 Tidak kaku / luwes

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

X 50 % =
Jumlah Aspek ( 8 )

6. Evaluasi 20 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Peserta kooperatif selama terapi

2 Mengerti isi penyuluhan

3 Memiliki motivasi untuk melaksanakan

Peserta dan pemateri mengajukan pertanyaan sesuai
4
materi penyuluhan
Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

X 20 % =
Jumlah Aspek ( 4 )
Total Nilai :

Nilai Akhir : ( I + II + III ) X 15 % =

Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing

…………………………………
 EVALUASI SIKAP / PERILAKU

Nama Peserta Didik : ………………………………………………………

Tempat / Tgl Praktik: ………………………………………………………

Aspek Yang Dinilai

1. KOMUNIKASI.
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Menciptakan interaski dengan pasien / keluarga dengan

penuh percaya diri
2 Menggunakan komuniksai verbal yang efektif

3 Melakukan dokumentasi secara benar

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

=
Jumlah Aspek (3 )

2. KETRAMPILAN DASAR
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan fisik)

dengan benar
2 Melakukan tindakan yang sudah direncanakan

3 Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi

4 Menciptakan keamanan dan kenyamanan

5 Menggunakan alat secara tepat guna

Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

=
Jumlah Aspek (5 )

3. PERILAKU PROFESIONAL
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menampilkan sikap baik dan sopan
2 Melaksanakan kontrak dengan pasien

3 Mengambil inisiatif delam situsai belajar

4 Menunjukan sikap selalu tepat waktu

5 Bekerja sama dan berpasipasi dalam kegiatan ruangan

Jumlah
 Jumlah : Jumlah Nilai
=
Jumlah Aspek (5 )

Nilai Akhir : I + II + III

=
Jumlah Aspek (3)

Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing

…………………………………
Lampiran 11: Akumulasi penilaian Preceptor Akademik

NILAI
NO. ASPEK PENILAIAN PRECEPTOR KET.
AKADEMIK

1. Laporan Pendahuluan dan

Laporan asuhan keperawatan kasus kelolaan

Askep 1 (Kelolaan Kasus sederhana bersama)

Askep 2 (Kelolaan Kasus sederhana bersama)

Askep 3 (Kelolaan Kasus kompleks mandiri)

Keterampilan Klinik/Kinerja Profesionalitas Individu

2. dan Buku Harian Mahasiswa

3. Penyuluhan Kesehatan kelompok

Terapi Aktifitas Kelompok

4.
 Proposal
 Laporan Evaluasi
5. Ujian Prosedural/Praktek Klinik (Ujian Stase)

6. Reading Jurnal

7. Penilaian Sikap/Perilaku

Total nilai

Mengetahui
Preceptor Akademik

…………………………………