LAPORAN ASKEP KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PEMENUHANAN KEBUTUHAN MOBILISASI
DI RUANG SERUNI
Nama Mahasiswa : Siti Nurhayati
Tempat Praktik : RST. Dr. Soedjono Magelang
Tanggal Praktik :
Tanggal Pengkajian : 09-10-2018
Jam Pengkajian : 10.00
Sumber data : Keluarga Pasien

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM :1810090515
Nama Klien : Ny Sumi
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Magelang
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Tanggal masuk : 09-10-2018
Ruang : Seruni
Diagnosa Medis : CVA (Cerebral Vaskular Accident)

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Pasien pingsan selama kurang lebih 15 menit 3 jam yang lalu setelah jatuh dari tempat tidur,
sebelum pingsan pasien mengeluh tidak enak badan, setelah pingsan, pasien tidak dapat berdiri
dan berbicara

Keluhan utama saat ini :

Penurunan kesadaran, tidak bisa bicara, lemas dan tidak bisa menelan, pasien terpasang sudah
NGT

Riwayat kesehatan masa lalu :

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami pembengkakan dibagian ektremitas
bawah

Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada riwayat keluarga
 Penyakit keturunan :
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Tidak ada riwayat kecelakaan/ pembedahan

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Tidak ada alergi

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Tidak
 Sputum : Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Tidak; Asthma: Tidak; TBC: Tidak; Pneumoni : Tidak
 Merokok : Tidak;
 Respirasi : 20x/menit; Regular
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Tidak
 Fremitus : Tidak
 Nasal flaring : Tidak
 Sianosis : Tidak

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Tidak; Penyakit gangguan jantung: Tidak
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Tidak; Sinkop: Ya
 Rasa kebas/kesemutan : Tidak di ekstremitas:..............
 Batuk darah : Tidak
 TD : 130/70 mmHg,
 Nadi : 94 x/menit diukur Radial
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : < 2 detik.
 Homans sign : tidak terkaji
 Perubahan kulit : tidak ada perubahan
 Membran mukosa : kering

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : tidak terkaji TB : ………… IMT : …………… LLA : …………
 Gizi kurang
√ Gizi cukup
  Gizi lebih

 Clinical sign
a. Turgor kulit : Keriput
b. Membran mukosa : Kering
c. Edema : Tidak
d. Ascites : Tidak
e. Pembesaran tiroid : Ya
f. Kondisi gigi dan mulut : gigi dan mulut tampak kotor
g. Kondisi lidah : tampak kotor
h. Halitosis : Tidak
i. Hernia : Tidak
j. Massa abdomen : Tidak
k. Bising usus : 5 x/menit

 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat : 3 x/sehari; waktu: Pagi, siang, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan : Tidak;
c. Penggunaan suplemen makanan : Tidak;
d. Kehilangan nafsu makan : Tidak;
e. Mual/Muntah : Tidak;
f. Alergi makanan : Tidak;
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak;
h. Masalah dalam menelan : Ya; Sebutkan: tidak bisa menelan
i. Gigi Palsu : Tidak
j. Penggunaan diuretic : Tidak
a. Pola makan selama sakit/dirawat : 4 x/sehari; jam : 15.00, 18.30, 22.00, 02.30
k. Kebutuhan cairan selama sakit : Tidak terkaji

4. Sistem Neurosensori
 Sakit kepala : Tidak,
 Kesemutan/Kebas/lemah : Tidak,
 Riwayat stroke : Tidak,
 Kejang : Tidak,
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak,
 Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak;
 Alat bantu pengelihatan : Tidak,
 Kehilangan daya pendengaran : Tidak;
 Alat bantu dengar : Tidak,
 Pengecap :-
 Pengidu :-
 Peraba :-
 Status mental : Penurunan kesadaran, terjadi setelah sinkop
 Orientasi : Tidak terkaji
 Tingkat kesadaran :8
 GCS :E3 M5 V0 Total: 8
  Afek (gambarkan) :-
 Memori :-
 Pupil : Isokor reaksi cahaya: Positif
 Reflek tendon : tidak terkaji
 Paralisis : Ya, lokasi : Ekstremitas kanan atas dan bawah

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit : memasak, menyuci dan beberapa pekerjaan rumah
tangga lainna
 Tidur malam : Ya Tidur siang: Tidak
 Kesulitan untuk tidur : Tidak; Insomnia: Tidak
 Sulit bangun tidur : Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Tidak,
 Rentang gerak : terbatas
 Kekuatan otot : tidak terkaji
 Deformitas : tidak ada deformitas
 Gaya Berjalan : tidak terkaji
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independen, 2 = butuh bantuan, 1 = dependen)
1 2 3
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan toilet √
Berdandan √
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik tangga √
Mandi √
Ket : terjadi penurunan tingkat kesadaran

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
 Transfusi darah : Ya/tidak, kapan terakhir dilakukan..................
 Temperatur kulit : 36,6 o C
 Integritas kulit : bagus Scar: Tidak, Laserasi: tidak,
 Ulcer : Tidak,
 Luka bakar : Tidak,
 Pressure Ulcer : Tidak
 Edema : Tidak
 7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 2x/hari
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : lembek
 Warna : kuning
 Bau : khas
c) Penggunaan laxative : Tidak,
d) Perdarahan per anus : Tidak
e) Hemoroid : Tdak,

b. Bladder
a. Inkotinensia : Tidak,
b. Urgensi : tidak
c. Retensi urin : Tidak
d. Frekuensi BAK : 4-5 x/hari
e. Karakteristik Urin : keruh
f. Volume urin : tidak terkaji
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada riwayat

8. Sistem Reproduksi
Tidak terkaji

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Tidak Terkaji

E. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

Mobilisasi Mengajarkan keluarga untuk melakukan ROM pasif kepada pasien

Nutrisi Memberikan makan melalui selang NGT, setelah 3 hari pasien dibawa ke
puskesmas untuk minta diganti selang NGT

F. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi

10-10- CT- Scan Kepala Belum ada

2018 tanpa kontras
 G. Terapi Yang Diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

09-10- Terapi cairan infus IV 20 tpm Pemenuhan kebutuhan cairan

2018 Nacl pasien dan sebagai rute
pemberian obat

10-10- Pemasangan NGT Nasogastrik - Pemenuhan kebutuhan nutrisi

2018 pasien

10-10- Injeksi Piracetam IV 4x1 Meningkatkan kemampuan

2018 kognitif

Injeksi Lapibal IV 2x1 pembentukan darah serta

menjaga fungsi system saraf
dan otak

Injeksi Neofer IV 3x1 untuk penderita kerusakan

saraf
ANALISA DATA
NO TGL/ DATA MASALAH ETIOLOGI TTD
JAM PERAWAT

1 09-10- Do : Gangguan Menelan Cedera otak Gangguan

2018 - Tampak bibir pasien Menelan
tidak menutup rapat berubungan
- Makanan jatuh/keluar
dengan
dari mulut saat keluarga
memberikan makanan cedera otak

Ds :
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
pingsan setelah jatuh
dari tempat tidur
- keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak bisa makan atau
minum setelah sadar
dari pingsan

2 09-10- Do : Hambatan mobilitas Gangguan Hambatan

2018 - Pasien tampak tidak fisik neuromuskular Mobilitas
sadarkan diri Fisik
- KU : somnolen
Berhubungan
- GCS : 8
-E3M5V0 dengan
- Pasien datang dengan Gangguan
penurunan kesadadran neuromusku
- Pasien tampak dibantu lar
dalam pemenuhan
kebutuhan perawatan
diri
- Pasien tidak bisa
melakukan perawatan
diri secara mandiri
- TD : 130/70

Ds :
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
pingsan setelah jatuh
dari tempat tidur
- keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak bisa bergerak
 setelah sadar dari
pingsan dibagian kaki
dan tangan sebelah
kanan
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
hanya bisa membuka
mata apabila dipanggil
dengan suara keras dan
tidak bisa melakukan
apa-apa

Diagnosa Keperawatan (Sesuai dengan Prioritas) :

1. Gangguan Menelan berubungan dengan cedera otak
2. Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Gangguan neuromuskular
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIANGOSA PARAF
DX KEPERAWA NOC / TUJUAN NIC PERAW
TAN AT

1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemberian makan

menelan 3x24 jam maka masalah dengan tabung enteral:
berhubunga passion teratasi dengan kriteria
n dengan hasil : 1. Jelaskan prosedur
cedera otak kepada pasien
Status Neurologi : sensori 2. Siapkan selang
Kranial/fungsi Motorik : nasogastric
3. Tandai selang
1. Gangguan menelan dari untuk
banyak terganggu (2) mempertahankan
menjadi sedikit penempatan yang
terganggu (4) tepat
Status Nutrisi : Asupan 4. Tinggikan kepala
Nutrisi 30 – 45 derajat
5. Monitor
1. Asupan Nutrisi seperti penempatan
kalori, protein, lemak selang yang tepat
karbohidrat, vitamin dengan
dan mineral dari cukup pemeriksaan
adekuat (3) menjadi rongga mulut,
sepenuhnya adekuat (5) memeriksa residu
lambung.
6. Lakukan
pemberian
makanan dengan
diit cair
7. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk jenis nutrisi
yang diberikan
 2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Bantuan Perawaatn
Mobilitas Fisik 3x24 jam diharapkan masalah Diri :
Berhubungan pasien dapat teratasi dengan
dengan kriteria hasil : 1. Petimbangkan usia
Gangguan pasien kerika
neuromusku Pergerakan : meningkatkan
lar aktivitas perawatan
1. Pergerakan otot pasien diri
meningkat dari sangat 2. Monitor kebutuhan
terganggu (1) menjadi perawatan diri
cukup terganggu (3) pasien terkait
2. Koordinasi pergerakan dengan kebersihan,
pasien meningkat dari alat bantu untuk
sangat terganggu (1) berpakaiaan,
menjadi cukup terganggu eliminasi dan makan
(3) 3. Lakukan tindakan
3. Kebutuhan perawatan diri pemasangan Dower
pasien terpenuhi Cateter untuk
membantu eliminasi
4. Lakukan tindakan
pemasangan NGT
untuk membantu
masuknya asupan
nutrisi
5. Ajarkan keluarga
pasien untuk bisa
membantu
memenuhi
kebutuhan
perawatan diri
pasien.

IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)

1 10-10-2018 1. Menjelaskan prosedur kepada pasien

2. Menyiapkan selang nasogastric
3. Menandai selang untuk
mempertahankan penempatan yang
 tepat
4. Meninggikan kepala 30 – 45 derajat
5. Memonitor penempatan selang yang
tepat dengan pemeriksaan rongga
mulut, memeriksa residu lambung.
6. Melakukan pemberian makanan
dengan diit cair
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
jenis nutrisi yang diberikan

2 10-10-2018 1. Mempertimbangkan usia pasien kerika

meningkatkan aktivitas perawatan diri
2. Memonitor kebutuhan perawatan diri
pasien terkait dengan kebersihan, alat
bantu untuk berpakaiaan, eliminasi dan
makan
3. Melakukan tindakan pemasangan Dower
Cateter untuk membantu eliminasi
4. Melakukan tindakan pemasangan NGT
untuk membantu masuknya asupan
nutrisi
5. Mengajarkan keluarga pasien untuk bisa
membantu memenuhi kebutuhan
perawatan diri pasien.

Yogyakarta,......................

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (.......................................)