PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JEND ACHMAD YANI YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE
DI RUANG BOUGENVIL RST DR. SOEDJONO MAGELANG

Nama Mahasiswa : Bagus Andrean

Tempat Praktik : Ruang Dahlia RST dr. Soedjono Magelang

Tanggal Praktik : 13 Januari 2021

Tanggal Pengkajian : Kamis 13 Desember 2020
Sumber data : Sekunder
A. DATA UMUM KLIEN
No. RM :-
Nama Klien : Tn. E
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Magelang
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal masuk : Rabu 13 januari 2021
Ruang : Ruang Dahlia RST dr. Soedjono Magelang
Diagnosa Medis : Hemoroid

1
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS :
Klien mengatakan terdapat benjolan di area duburnya, pada saat buang besar terasa
nyeri sekali dan bercampur darah.
2. Keluhan utama saat ini
Klien mengatakan nyeri pada area duburnya.
P : post op hemoroid
Q : Senat-senut
R : area dubur
S : Skala nyeri 7
T : terus-menerus
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
Tidak mempunyai Riwayat penyakit
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan dikeluarga belum ada yang mengalami penyakit seperti ini
5. Penyakit keturunan :
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
√ Tidak ada
6. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya
7. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :
Pasien mengatakan tidak ada alergi

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC: Ya/Tidak;
Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia : Ya/Tidak
 Merokok : Ya/Tidak;
 Respirasi : 22 x/menit; Dalam; Regular/Iregular; Simetris/tidak

2
  Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
 Fremitus :Ya/tidak
 Nasal flaring :Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi :
Dinding dada keduanya simetris, tidak memakai otot bantu pernapasan, tidak ada
pernapasan cuping hidung
b. Palpasi :
Taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri, ekspansi dada kanan dan kiri sama.
c. Perkusi :
Terdapat bunyi sonor (normal) pada paru kiri dan kanan
d. Auskultasi :
Terdengar suara napas yang normal

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak;
Penyakit gangguan jantung: Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
 Plebitis : Ya/Tidak
 Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia :Ya/Tidak
 Palpitasi : Ya/Tidak;
 Sinkop : Ya/Tidak
 Rasa kebas : Ya/Tidak di ekstremitas:........................
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : 120/80 mmHg, Pengukuran di: Radialis;
Posisi pengukuran: Tidur/Berdiri/Duduk
 Nadi : 80x/menit diukur di : carotis/ temporal/ jugular/
radial/Femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
 CRT : < 2 detik.
 Homans sign :

3
  Abnormalitas kuku : Tidak terdapat abnormalitas pada kuku
 Perubahan kulit : warna kulit sawo matang, Tidak ada perubahan warna
kulit.
 Membran mukosa : Lembab
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi :
Iktus Cordis tidak terlihat
b. Palpasi :
Iktus cordis teraba di intercostal 5, detak jantung teraba, tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi :
Terdapat bunyi pekak ketika diperkusi
d. Auskultasi :
S1 diikuti S2 reguler

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 65kg
 Gizi kurang
√Gizi cukup
 Gizi lebih
 Biokimia
Hb : Tidak ada pemeriksaan
Hmt : Tidak ada pemeriksaan
Albumin : Tidak ada pemeriksaan
Serum glukosa : tidak ada pemeriksaan

 Clinical sign
a. Turgor kulit : Elastis
b. Membran mukosa : Lembab
c. Edema : Ya/Tidak,
d. Ascites : Ya/Tidak :
e. Pembesaran tiroid : Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut : tidak terkaji
g. Kondisi lidah : tidak terkaji
4
 h. Halitosis :Ya/Tidak
i. Hernia : Ya/Tidak
j. Massa abdomen :Ya/Tidak
k. Bising usus : 12 x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi :
 Bentuk perut simetris, warna kulit normal (sama dengan bagian tubuh
lainnya), tidak terdapat luka,
Auskultasi :
 Bising usus 10 x/menit, tidak terdengar suara desiran (perdarahan)
Perkusi :
 Suara perkusi Tympany
Palpasi :
 Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ.

 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat : 3x/sehari; waktu: Pagi, Siang, Malam
b. Ada larangan/pantangan makanan : Ya/Tidak; Sebutkan:
c. Penggunaan suplemen makanan : Ya/Tidak
d. Kehilangan nafsu makan : Ya/Tidak
e. Mual/Muntah : Ya/Tidak
f. Alergi makanan : Ya/Tidak
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Ya/Tidak
h. Masalah dalam menelan :Ya/Tidak; perih saat mengunyah
i. Gigi Palsu : Ya/Tidak....................................
j. Penggunaan diuretik : Ya/tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat : 3x/sehari ; waktu pagi, siang dan malam

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan : Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak,
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak,
 Riwayat stroke : Ya/Tidak,

5
  Kejang : Ya/Tidak,
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak,
 Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu
pengelihatan: Ya/Tidak
 Kehilangan daya pendengaran :Ya/Tidak;
 Alat bantu dengar :Ya/Tidak
 Pengecap : Tidak ada masalah dalam pengecap, Pasien
mengatakan masih bisa merasakan makanan manis, asin
maupun pahit
 Penghidu : Baik, Pasien mengaku masih bisa membedakan
berbagai macam jenis bau
 Peraba : Baik, masih bisa merasakan sentuhan pada kulit.
 Status mental : Keadaan umum Pasien baik, klien tidak mengalami
gangguan mental
 Orientasi : Pasien mengalami disorientasi waktu, orang dan
tempat
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 GCS : E4V5M6
 Afek : Sesuai dengan kondisi
 Memori : Pasien tidak mengalami masalah memori
jangka Panjang ataupun pendek
 Pupil : isokor, reaksi terhadap cahaya +/+
 Facial droop : Tidak ada kelemahan pada otot wajah
 Postur tubuh : Normal
 Reflek tendon : (+), tidak ada keluhan
 Paralisis : tidak ada
 Nyeri : nyeri post op di bagian pelipis kanan

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit : Pasien mengatakan bekerja
 Kegiatan senggang : Pasien mengatakan jika ada waktu luang klien
Mengunjungi tetangga

6
  Kondisi keterbatasan : Pasien mengatakan tidak ada keterbatasan dalam
aktivitas
 Tidur malam : Pasien mengatakan tidur pukul 20:00 dan
bangun pukul 05:30
 Kesulitan untuk tidur : tidak ada kesulitan tidur
 Sulit bangun tidur
Klien mengatakan selalu bangun sekitar jam 05:30 atau jam 05:30, tidak ada
kesulitan bangun tidur
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur :
Pasien mengatakan biasa saja saat bangun tidur
 Rentang gerak : pembatasan gerak
 Kekuatan otot :
5 5
5 5
 Deformitas : Tidak ada kelainan bentuk tulang
 Postur : berbaring
 Gaya berjalan : pasien bisa berjalan tanpa bantuan
 Kemampuan ADL’s :
(Menggunakan kode 1 : Independen, 2 : Butuh Bantuan, 3 : Dependen)

Aktivitas 1 2 3
Mandi √
Berpakaian √
Makan √
Toileting √

Ket: Pasien mampu memenuhi ADLsnya secara mandiri

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi : tidak ada
 Riwayat imunisasi : tidak ada
 Perubahan sistem imun : Tidak ada
 Transfusi darah : tidak
 Temperatur kulit : Kulit teraba hangat

7
  Diaphoresis : Tidak ada
 Integritas kulit : Integritas kulit baik
 Ulcer : Tidak terdapat luka
 Luka bakar : Tidak ada luka bakar
 Pressure ulcer : Tidak ada
 Edema : tidak ada
7. Sistem Eliminasi dalam 24 jam
a. Fecal
 Frekuensi BAB : Klien mengatakan 1x/hari
 Karakteristik feses : cair
 Bau : bau khas
 Penggunaan laxative : Tidak menggunakan laxative
 Perdarahan per anus : Ada
 Hemoroid : Terdapat hemoroid
 Keluhan Saat BAB : Nyeri

b. Bladder
 Inkotinensia : Tidak ada
 Urgensi : Tidak ada
 Retensi urin : Tidak ada
 Frekuensi BAK : 4 kali/ 24 jam
 Karakteristik urin : Kuning, tidak berbusa
 Volume urin : 500cc/ 24 jam
 Nyeri/terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada keluhan
 Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
 Agama yang dianut : Pasien mengatakan beragama islam
 Kegiatan keagamaan yang dijalani : Sholat dan berdzikir

8
  Nilai/kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Pasien mengatakan yakin
akan sembuh
 Gaya hidup :Pasien mengatakan tidak pernah olahraga
 Perubahan gaya hidup :Pasien mengatakan akan menjaga kesehatannya
2. Koping / stress
 Pasien merasa stress : Pasien mengatakan merasa sedikit stress/ cemas
 Faktor penyebab stress : Kondisi kesehatannya
 Cara mengatasi permasalahan: Berdoa dan bercerita kepada keluarga
 Status emosional : Stabil
 Mudah tersinggung : Pasien mengatakan tidak merasa mudah tersinggung
 Lain – lainnya : Tidak ada
3. Hubungan
 Tinggal dengan : Pasien mengatakan tinggal dengan anak dan suami
 Orang yang mendukung : Pasien mengatakan yang selalu merawat ialah suami dan
anaknya
 Penyakit memengaruhi hubungan keluarga/orang lain : klien mengatakan hubungan
dengan keluarga atau orang lain tetap terjalin dengan baik
 Kegiatan di masyarakat : klien mengatakan biasanya mengikuti kegiatan pengajian
rutin di desanya.
4. Persepsi Diri
 Yang dirasakan terkait hospispitalisasi :
klien mengatakan ingin cepat pulang, pasien merasa tidak nyaman
 Perilaku klien sesuai dengan situasi :
menerima keadaan agar bisa cepat sembuh dan pulang.

E. DEFISIT PENGETAHUAN/PENDIDIKAN KESEHATAN KLIEN

Bahasa utama : proses penyakit dan perawatan

Daftar kebutuhan pendidikan selama dirawat :,

9
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil 14 Januari 2021 09:57
Rontgen thorax pa view
Hasil :
- coralkan brocosvascular normal
- kedua sinus costophrenicus lancip
- kedua diafragma licin, dumb diagfragma normal
- CTR < 0.5
- trachea dab mediastinumdi tengah
- tak tampak penebalan hilus
- system tulang intact
- kesan : pulmo dan besar cor normal
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
MCHC 32.9 32 – 36 g/dL Normal
MCH 28.9 22 – 34 pg Normal
CT 12 8 – 12 Menit Normal
BT 3 3 Menit Normal
WBC 9500 4000 – 10000 /uL Normal
LYM% 30.1 25 – 40 % Normal
MON% 5.9 2–8 % Normal
EOS% 1.3 2–4 % Normal
BAS% 1.2 0–1 % Tidak Normal
NEU% 61.5 50 – 70 % Normal
LYM# 2870 500 – 5000 uL Normal
MON# 560 120 – 1200 uL Normal
EOS# 120 20 – 80 uL Tidak Normal
BAS# 110 0 – 100 uL Tidak Normal

H. TERAPI YANG DIBERIKAN

Program Terapi

Tanggal Terapi Rute Dosis

26/12/20 Caterolac 30 mg IV 2x1

Ceftriaxon IV 1x1

Infus RL IV 20 tpm

10
 ANALISIS DATA
Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi

Selasa DS: Nyeri akut Agen pencedera fisik

13/01/2021
Pasien mengatakan nyeri post
op hemeroidetomy

P: bergerak
Q: nyeri terasa senut-senut
R: dubur
S: 5
T: hilang timbul

DO :

- Klien tampak meringis

kesakitan
- Klien tampak menunjuk
daerahyang membuatnya
nyeri.
- 120/80 mmHg,
- N 80x/menit
- Suhu 36.1 °C
- RR 22x/menit
- SpO2 99 %
Selasa DS : Risiko Infeksi Efek prosedur infasif
13/01/2021
- Klien mengatakan pada
area kasa pada
duburnya terasa
merembes.
- Klien mengatakan pada
saat BAB terdapat
darah sedikit
DO :

- Post op hemoroid hari

pertama
- Kasa yang terdapat
diarea dubur terlihat
merembes.

11
 ANALISIS DATA
Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi

- Terpasang infus RL
20tpm

Selasa DS : Gangguan mobilitas nyeri

13/01/2021 fisik
- Klien mengatakan
susah berpindah, belum
bisa duduk karena nyeri
DO :

- klien tanpak berbaring

ditempat tidur
- klien tampak
membatasi pergerakan
karena nyeri

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
2. Risiko infeksi b/d efek prosedur infasif
3. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri

12
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x6 jam Label. Manajemen Nyeri (I.08238)
agen masalah teratasi Dengan Kriteria Hasil :
pencedera Kontrol nyeri (L.08063): 1. Monitor TTV
fisik 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Tujuan dan intensitas nyeri.
NO Indikator Awal
1 2 3 4 5 3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
1 Kemampuan mengenali 2 √ 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
penyebab nyeri nyeri.
2 Kemampuan 1 √ 5. Berikan Teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa
menggunakan Teknik nyeri.
non-farmakologi 6. Ajarkan Teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa
3 Dukungan orang 2 √ nyeri.
terdekat 7. Tingkatkan istirahat
4 Keluhan nyeri 2 √ 8. Kolaborasi pemberian analgesic jika perlu.
Keterangan
1 : menurun/buruk Terapi terapi musik (I.08250) :
2 : cukup menurun/cukup memburuk
3 : sedang 1. Identifikasi perubahan prilaku atau fisiologis yang akan
4 : cukup meningkat/cukup membaik dicapai
5 : meningkat/membaik 2. Identifikasi minat terhadap musik
3. Pilih musik yang disukai
4. Posisikan dalam posisi yang nyaman
5. Berikan terapi musik sesuai indikasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur terapi musik
7. Anjurkan rileks selama mendengarkan musik

2. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 6 jam Perawatan Luka (1.14564)

13
 b/d efek Risiko Infeksi klien teratasi dengan kriteria hasil:
prosedur
infasif Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) 1. Monitor karakteristik luka
2. lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Tujuan 3. bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih
NO Indikator Awal
1 2 3 4 5 nontoksik, sesuai kebutuhan
1 Kerusakan jaringan 1 √ 4. bersihkan jaringan nektrotik
2 Kerusakan lapisan kulit 1 √ 5. pasang balutan sesuai jenis luka
3 Nyeri 1 √ 6. pertahankan Teknik setril saat melakukan perawatan
4 Kemerahan 2 4 luka
Keterangan : 7. ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
1 : menurun/buruk 8. anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
2 : cukup menurun/cukup memburuk protein
3 : sedang 9. ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4 : cukup meningkat/cukup membaik 10. kalaborasikan pemberian antibiotic, jika perlu
5 : meningkat/membaik
Pencegahan Infeksi (I. 14539)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi.
2. Berikan perawatan pada luka
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka.
5. Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
antibiotik, jika perlu

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 6 jam Dukungan Ambulasi (I. 06171)
mobilitas fisik Risiko Infeksi klien teratasi dengan kriteria hasil:
b/d Nyeri 1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Mobilitas Fisik (L.05042) 2. identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. fasilotasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (misal
Tujuan tongkat, kruk)
NO Indikator Awal
1 2 3 4 5 4. fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika perlu
1 Nyeri 2 √ 5. libatkan keluarga untuk membantu pasien dan
2 Gerakan taidak 2 √ meningkatkan ambulasi
terkoordinasi 6. jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

14
 3 Gerakan terbatas 2 √ 7. anjurkan melakukan ambulasi dini
Keterangan : 8. ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
1 : menurun/buruk (misal, berjalan dari tempat tidur ke korsi roda,
2 : cukup menurun/cukup memburuk berjalan dari tempat tidur kekamar mandi, berjalan
3 : sedang sesuai toleransi)
4 : cukup meningkat/cukup membaik
5 : meningkat/membaik

15
 IMPLEMENTASI
Hari ke 1

Dx Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 13/01/2021 Label. Manajemen Nyeri (I.08238) Evaluasi tanggal 13/01/2021

08:00
1. Mengidentifikasi lokasi nyeri yaitu dibagian pelipis kanan, S:
karakteristik nyeri rasa seperti ditusuk, durasi nyeri hilang Pasien mengatakan masih nyeri post op hemeroidetomy
timbul P: bergerak
Q: nyeri terasa senut-senut
2. Mengidentifikasi skala nyeri yaitu pasien mengatakan skalah R: dubur
nyeri 4 S: 5
T: hilang timbul
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri, pasien
mengatakan memperberat nyeri ketika saat bergerak dan O:

yang memperingan nyeri ketika pasien diam Bagus

- Klien tampak masih meringis kesakitan
4. Memerikan teknik non-farmakologi untuk mengurangi rasa - 120/85 mmHg,
- N 80x/menit
nyeri ( terapi musik) - Suhu 36 °C
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa - RR 22x/menit
nyeri - SpO2 100 %
A:
6. Memberikan terapi analgesik caterolac 2x1 rute IV
Terapi terapi musik (I.08250) : masalah belum teratasi dibuktikan dengan klien masih merasa nyeri,
terutama ketika bergerak/berpindah
1. Mengidentifikasi perubahan prilaku atau fisiologis yang akan
P: Lanjutkan intervensi
dicapai
2. Mengidentifikasi minat terhadap musik - Pemberian obat caterolac 2x1
- Terapi Musik
3. Memilih musik yang disukai
4. Memposisikan dalam posisi yang nyaman

16
 5. Memberikan terapi musik sesuai indikasi
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur terapi musik
7. Menganjurkan rileks selama mendengarkan musik

2. 13/01/2021 Perawatan Luka (1.14564) Evaluasi tanggal 13/01/2021

09:00
1. Memonitor karakteristik luka S:
2. melepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Klien mengatakan keluar rembesan dari area duburnya
3. membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih
O:
nontoksik, sesuai kebutuhan
4. membersihkan jaringan nektrotik - klien tampak berbaring, terpasang infus RL
5. memasang balutan sesuai jenis luka - Keluarga klien tampak mendampingi.
6. mempertahankan Teknik setril saat melakukan perawatan - Tidak terdapat kemerahan di sekitar balutan luka. Luka masih
luka basah Balutan luka sedikit ada rembesan,
7. mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
8. menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan A : masalah belum teratasi
Bagus
protein
P : Lanjutkan intervensi.
9. mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
- Monitor tanda-tanda infeksi.

Pencegahan Infeksi (I. 14539) - Pemberian antibiotic

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi.

2. Memberikan perawatan pada luka
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi.
Mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Cefriaxon 1x1 rute IV

3. 13/01/2021 Dukungan Ambulasi (I. 06171) Evaluasi tanggal 13/01/2021 Bagus

10:00

17
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu tongkat - Klien mengatakan masih sulit untuk duduk dan berpindah tempat
4. Memfasilitasi melakukan mobilitas fisik
5. Melilibatkan keluarga untuk membantu pasien dan O:
meningkatkan ambulasi
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi - klien tampak berbaring ditempat tidur
7. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
8. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(yaitu, berjalan dari tempat tidur ke korsi roda, berjalan dari A : masalah belum teratasi
tempat tidur kekamar mandi)
P : Lanjutkan intervensi.
- dukungan ambulasi

18
 IMPLEMENTASI
Hari ke 2

Dx Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 14/01/2021 Label. Manajemen Nyeri (I.08238) Evaluasi tanggal 14/01/2021

08:00
1. Mengidentifikasi lokasi nyeri yaitu dibagian pelipis kanan, S:
karakteristik nyeri rasa seperti ditusuk, durasi nyeri hilang Pasien mengatakan nyeri post op sedikit berkurang dari biasanya
timbul P: bergerak
Q: nyeri terasa senut-senut
2. Mengidentifikasi skala nyeri yaitu pasien mengatakan skalah R: dubur
nyeri 4 S: 3
T: hilang timbul
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri, pasien
mengatakan memperberat nyeri ketika saat bergerak dan O:

yang memperingan nyeri ketika pasien diam Bagus

- 110/70 mmHg,
4. Memerikan teknik non-farmakologi untuk mengurangi rasa - N 79x/menit
- Suhu 36 °C
nyeri ( terapi musik)
- RR 22x/menit
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa - SpO2 100 %
nyeri A:
6. Memberikan terapi analgesik caterolac 2x1 rute IV masalah belum teratasi ditandai dengan pasien masih sedikit nyeri
Terapi terapi musik (I.08250) :
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi perubahan prilaku atau fisiologis yang
- Pemberian obat caterolac 2x1
akan dicapai - Terapi Musik
2. Mengidentifikasi minat terhadap musik
3. Memilih musik yang disukai
4. Memposisikan dalam posisi yang nyaman
5. Memberikan terapi musik sesuai indikasi

19
 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur terapi musik
7. Menganjurkan rileks selama mendengarkan musik

2. 14/01/2021 Perawatan Luka (1.14564) Evaluasi tanggal 14/01/2021

09:00
1. Memonitor karakteristik luka S:
2. melepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Klien mengatakan masih keluar darah sedikit saat BAB.
3. membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih
O:
nontoksik, sesuai kebutuhan
4. membersihkan jaringan nektrotik - Tidak ada kemerahan pada area dubur
5. memasang balutan sesuai jenis luka
A : masalah teratasi sebagian
6. mempertahankan Teknik setril saat melakukan perawatan
luka - Tidak terdapat tanda-gejala infeksi
- Mempertahankan lingkungan yang bersih
7. mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
8. menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
Bagus
protein P : Lanjutkan intervensi.
9. mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri - Monitor tanda-tanda infeksi.
- Pemberian antibiotic
Pencegahan Infeksi (I. 14539)

5. Memonitor tanda dan gejala infeksi.

6. Memberikan perawatan pada luka
7. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
8. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi.
Mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Cefriaxon 1x1 rute IV

3. 14/01/2021 Dukungan Ambulasi (I. 06171) Evaluasi tanggal 14/01/2021 Bagus

10:00
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

20
3. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu tongkat - Klien mengatakan sudah bisa duduk dan berpindah, berjalan
4. Memfasilitasi melakukan mobilitas fisik
kemar mandi namun dengan bantuan keluarga
5. Melilibatkan keluarga untuk membantu pasien dan
meningkatkan ambulasi O:
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
7. Menganjurkan melakukan ambulasi dini - klien tampak sudah bisa berpindah tapi dengan bantuan keluarga
8. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(yaitu, berjalan dari tempat tidur ke korsi roda, berjalan dari
tempat tidur kekamar mandi) A : masalah teratasi Sebagian ditandai dengan pasien sudah bisa ambulasi
dengan bantuan keluarga

P : Lanjutkan intervensi.
- dukungan ambulasi

21
 IMPLEMENTASI
Hari ke 3

Dx Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 15/01/2021 Label. Manajemen Nyeri (I.08238) Evaluasi tanggal 15/01/2021

08:00
1. Mengidentifikasi lokasi nyeri yaitu dibagian pelipis kanan, S:
karakteristik nyeri rasa seperti ditusuk, durasi nyeri hilang Pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
timbul
O:
2. Mengidentifikasi skala nyeri yaitu pasien mengatakan skalah
nyeri 4 - 120/80 mmHg,
- N 79x/menit
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri, pasien - Suhu 36 °C
mengatakan memperberat nyeri ketika saat bergerak dan - RR 22x/menit
yang memperingan nyeri ketika pasien diam - SpO2 100 % Bagus
A:
4. Memerikan teknik non-farmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri ( terapi musik) masalah nyeri akut teratasi

5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa P: Intervensi dihentikan

nyeri
6. Memberikan terapi analgesik caterolac 2x1 rute IV
Terapi terapi musik (I.08250) :

8. Mengidentifikasi perubahan prilaku atau fisiologis yang

akan dicapai
9. Mengidentifikasi minat terhadap musik
10. Memilih musik yang disukai
11. Memposisikan dalam posisi yang nyaman
12. Memberikan terapi musik sesuai indikasi

22
 13. Menjelaskan tujuan dan prosedur terapi musik
14. Menganjurkan rileks selama mendengarkan musik

2. 15/01/2021 Perawatan Luka (1.14564) Evaluasi tanggal 15/01/2021

09:00
1. Memonitor karakteristik luka S:
2. melepaskan balutan dan plester secara perlahan
˗ Klien mengatakan sudah tidak ada keluar darah pada saat BAB
3. membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik,
O:
sesuai kebutuhan
4. membersihkan jaringan nektrotik ˗ Tidak ada kemerahan pada area dubur
5. memasang balutan sesuai jenis luka ˗ Tidak ada tanda-tanda infeksi
6. mempertahankan Teknik setril saat melakukan perawatan A : masalah risiko infeksi teratasi, tidak terjadi infeksi
luka
7. mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
P : intervensi dihentikan (discharge planning)
8. menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
Bagus
protein ˗ Selalu menjaga lingkungan yang bersih
9. mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Pencegahan Infeksi (I. 14539)

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi.

2. Memberikan perawatan pada luka
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi.
5. Mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Cefriaxon 1x1 rute IV

3. 15/01/2021 Dukungan Ambulasi (I. 06171) Evaluasi tanggal 15/01/2021 Bagus

10:00
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:

23
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi - Klien mengatakan sudah bisa duduk dan berpindah, berjalan
3. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu tongkat
kemar mandi tanpa dibantu oleh keluarga
4. Memfasilitasi melakukan mobilitas fisik
5. Melilibatkan keluarga untuk membantu pasien dan O:
meningkatkan ambulasi
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi -
7. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
8. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(yaitu, berjalan dari tempat tidur ke korsi roda, berjalan dari A : masalah mobilisasi teratasi
tempat tidur kekamar mandi)
P : intervensi dihentikan

24
25