SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nisra Wati Siregar
No. KTP : 1272036302720001
Tempat. Tanggal Lahir : P.siantar 23 February 1972
NomorTelepon : 082220658683
Alamat : Jl Ade Irma Suriani No 63
Selaku orang tua/wali dari :
Nama : Eli Yani Tambunan
No. KTP : 1272034810010001
Tempat. Tanggal Lahir : P.siantar 08 Oktober 2001
NomorTelepon : 087745756949
Alamat : Jl Ade Irma Suriani No 63
Pendidikan : Prodi D-III Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Medan

Semester : 5 (Semester 5)

Menerangkan bahwa Saya memberikan izin kepada Anak Saya untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka {PTM} pada kegiatan Praktek Klinik Keperawatan Gawat
Darurat di Rumah Sakit Umum Dr.Pringadi dengan menerapkan protocol kesehatan
sebagaimana diatur di Rumah Sakit tersebut dan bersedia mengikuti jadwal
pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak Rumah Sakit. Dengan demikian, serta merta
saya siap menanggung resiko yang mungkin terjadi selama Anak Saya mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka di RSUD Dr. Pirngadi.
Demikian Surat Persetujuan ini Saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 07 oktober 2021

Orang tua / wali

Nisra Wati Siregar