SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Kevin Arvian Diannutama
NIK KTP : 3578131908990003
Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 19 Agustus 1999
Alamat sesuai KTP :Jalan Kranggan 5 NO.45b, RT.07.RW.01, Bubutan,
Surabaya, Jawa timur 60174
Alamat Domisili. : Jalan Kramat Sawah 6 No. 160, RT07.RW.07, Paseban,
Kec. Senen, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 10440
No HP Calon Peserta : 081336546412
Nama Orang tua/wali/suami/istri : Diana indrawati
No HP Orang tua/wali/suami/istri : 08113351972

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia mematuhi seluruh peraturan dan tata tertib pelaksanaan pelatihan di BLK
Kompetensi;
2. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan pelatihan sampai dengan selesai sesuai jadwal;
3. Tidak memiliki riwayat penyakit yang membutuhkan perawatan rutin/khusus;
4. Orang tua/wali/suami/istri telah mengetahui dan mengizinkan untuk mengikuti
pelatihan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya terbukti melanggar pernyataan ini, maka saya
siap menerima konsekuensi dan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Jakarta, 3 Juni 2023

Mengetahui,
Orang tua/wali/suami/istri Yang membuat pernyataan,

(Diana Indrawati) (Kevin Arvian Diannutama)