Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herdaru Wicaksono


Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 01 Juli 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Galunggung Raya D44 Bekasi Selatan 17144

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:


Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, Saya bersedia dituntut dipengadilan apabila jika saya
melanggar yang tertulis dari surat ini Saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang
diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari Saya terbukti menggunakan narkoba atau
terlibat maka pernyataan Saya tidak benar dan bersedia menerima konsekwensinya.

Jakarta, 13 November 2016


Yang membuat pernyataan,

Herdaru Wicaksono

ContohSurat.Org - All Right Reserve


Dapat digunakan gratis, dilarang disebarkan di media online tanpa izin tertulis dari contohsurat.org.
Hak Cipta di Lindungi Undang - Undang

Anda mungkin juga menyukai