SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAKHRUL RAZI

Tempat / Tanggal Lahir : Abdya, 05 Juni 1979
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun Tgk. Diblang Desa Mane Tunong
Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
No. HP : 0813-9787-1947

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah terlibat
dalam penyalahgunaan narkotika dan obat/bahan berbahaya (narkoba)/NAPZA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

( FAKHRUL RAZI )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAKHRUL RAZI

Tempat / Tanggal Lahir : Abdya, 05 Juni 1979
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun Tgk. Diblang Desa Mane Tunong
Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
No. HP : 0813-9787-1947

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara

atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Bireuen, 10 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

FAKHRUL RAZI