Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD IWAN SOSILO


Tempat dan tanggal lahir : MURUNG PUDAK ,19 SEPTEMBER 1996
Agama : Islam
Alamat : Jalan pandan Arum3 RT.16 No.48

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:


Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, Saya bersedia dituntut dipengadilan apabila jika saya melanggar yang
tertulis dari surat ini Saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila
dikemudian hari Saya terbukti menggunakan narkoba atau terlibat maka pernyataan Saya tidak benar dan bersedia
menerima konsekwensinya.

Tanjung,21 Agustus 2017


Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Muhammad Iwan Sosilo

© ContohSurat.Org - All Right Reserve


Dapat digunakan gratis, dilarang disebarkan di media online tanpa izin tertulis dari contohsurat.org.
Hak Cipta di Lindungi Undang - Undang

Anda mungkin juga menyukai