SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NN

Tempat, Tanggal Lahir : kota, 18 Maret 2000

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat (Orang Tua) :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai Taruni Politeknik Ilmu Pemasyarakatan Sekolah
Kedinasan Kementerian Hukum dan HAM Tahun 2018.
2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila
mengundurkan diri/dikeluarkan dari Politeknik;
3. Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan;
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

kota, tanggal

Yang membuat pernyataan

(NN)