SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Inko Fauzan Adim

Tempat, Tanggal Lahir : Bengkulu, 24 April 1999
Nomor KTP/Identitas : 1771042404990005
Pendidikan : SMA/MA
Agama : Islam
Alamat (Orang Tua) :Jl.Kalimantan Gg. Merpati 24 Rt 13 Rw 004 Kel.Rawa
Makmur Permai Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai Taruna Politeknik Imigrasi
2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila
mengundurkan diri/dikeluarkan dari akademi;
3. Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan;.
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan; dan
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta.
6. Tidak pernah putus Studi dari Poltekip, Poltekim, atau pendidikan kedinasan
pemerintah lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, 22 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Inko Fauzan Adim