SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

No. Pendaftaran SNMPTN :

Lulus di Prodi :

Sekolah Asal :

No. HP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila data/berkas yang saya input pada saat mendaftar dan registrasi
jalur SNMPTN 2021 melalui Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K) di Universitas Negeri Makassar tidak
benar, maka saya bersedia dibatalkan sebagai calon penerima KIP-K dan bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh Universitas Negeri Makassar.

Sanksi tersebut dapat berupa:

1. Didiskualifikasi sebagai calon mahasiswa Universitas Negeri Makassar;

2. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang besarannya ditetapkan melalui aplikasi SIM UKT; atau
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) terendah di prodi yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta tanpa
paksaan dari siapapun.
………………….., ……………………… 2021
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali,
Materai Rp 10.000,-

(____________________) (_________________________)