PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PEKIK NYARING
Jl. Merdeka No 16 Kec. Pondok Kelapa Kab. Bengkulu Tengah
Email : Pkm.pekiknyaring@yahoo.com No Telp. 085609201510 KodePos 38371

SURVEY
TINGKATAN KEPUASAN PASIEN DI BAGIAN POLI LANSIA

Identitas Responden : Tingkat Pendidikan :

Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : No. Hp :
Alamat :

Bapak Ibu yang terhormat, Kami dari kelompok kerja bagian Poli Lansia Puskesmas
Perawatan Pekik Nyaring ingin mengetahui Kepuasan Bapak/Ibu terhadap pelayanan kami, Mohon
daftar pertanyaan yang ada di bawah ini di isi sesuai pengetahuan bapak / ibu
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

TIDAK ALASAN BILA ANDA

No PERTANYAAN PUAS PUAS TIDAK PUAS

1. Apakah anda puas dengan keramahan

petugas kami ?
2. Apakah Anda Puas dengan kecepatan
petugas mencarikan Kartu Anda
3. Apakah Anda Puas dengan informasi
yang diberikan oleh petugas
4. Apakah anda puas dengan pelayanan
kami
5 Apakah Anda Puas dengan kecepatan
petugas melayani Anda

Terima kasih atas partipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PEKIK NYARING
Jl. Merdeka No 16 Kec. Pondok Kelapa Kab. Bengkulu Tengah
Email : Pkm.pekiknyaring@yahoo.com No Telp. 085609201510 KodePos 38371

SURVEY
TINGKATAN KEPUASAN PASIEN DI BAGIAN POLI UMUM

Identitas Responden : Tingkat Pendidikan :

Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : No. Hp :
Alamat :

Bapak Ibu yang terhormat, Kami dari kelompok kerja bagian Poli Lansia Puskesmas
Perawatan Pekik Nyaring ingin mengetahui Kepuasan Bapak/Ibu terhadap pelayanan kami, Mohon
daftar pertanyaan yang ada di bawah ini di isi sesuai pengetahuan bapak / ibu
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

TIDAK ALASAN BILA ANDA

No PERTANYAAN PUAS PUAS TIDAK PUAS

1. Apakah anda puas dengan keramahan

petugas kami ?
2. Apakah Anda Puas dengan kecepatan
petugas mencarikan Kartu Anda
3. Apakah Anda Puas dengan informasi
yang diberikan oleh petugas
4. Apakah anda puas dengan pelayanan
kami
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
P PUSKESMAS PERAWATAN PEKIK NYARING
Jl. Merdeka No 16 Kec. Pondok Kelapa Kab. Bengkulu Tengah
Em : Email : Pkm.pekiknyaring@yahoo.com- No Telp. 085609201510 -KodePos 38371

SURVEY
TINGKATAN KEPUASAN PASIEN DI BAGIAN POLI KIA

Identitas Responden : Tingkat Pendidikan :

Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : No. Hp :
Alamat :

Bapak Ibu yang terhormat, Kami dari kelompok kerja bagian Poli Lansia Puskesmas
Perawatan Pekik Nyaring ingin mengetahui Kepuasan Bapak/Ibu terhadap pelayanan kami, Mohon
daftar pertanyaan yang ada di bawah ini di isi sesuai pengetahuan bapak / ibu
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

TIDAK ALASAN BILA ANDA TIDAK

No PERTANYAAN PUAS PUAS PUAS

1. Apakah anda puas dengan keramahan

petugas kami ?
2. Apakah Anda Puas dengan kecepatan
petugas mencarikan Kartu Anda
3. Apakah Anda Puas dengan informasi
yang diberikan oleh petugas
4. Apakah anda puas dengan pelayanan
kami
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PEKIK NYARING
Jl. Merdeka No 16 Kec. Pondok Kelapa Kab. Bengkulu Tengah
Em Email : Pkm.pekiknyaring@yahoo.com -No Telp. 085609201510 -KodePos 38371

SURVEY
TINGKATAN KEPUASAN PASIEN DI BAGIAN POLI KB

Identitas Responden : Tingkat Pendidikan :

Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : No. Hp :
Alamat :

Bapak Ibu yang terhormat, Kami dari kelompok kerja bagian Poli Lansia Puskesmas
Perawatan Pekik Nyaring ingin mengetahui Kepuasan Bapak/Ibu terhadap pelayanan kami, Mohon
daftar pertanyaan yang ada di bawah ini di isi sesuai pengetahuan bapak / ibu
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

TIDAK ALASAN BILA ANDA

No PERTANYAAN PUAS PUAS TIDAK PUAS

1. Apakah anda puas dengan keramahan

petugas kami ?
2. Apakah Anda Puas dengan kecepatan
petugas mencarikan Kartu Anda
3. Apakah Anda Puas dengan informasi
yang diberikan oleh petugas
4. Apakah anda puas dengan pelayanan
kami
 SURVEY
TINGKATAN KEPUASAN PASIEN DI BAGIAN LABORAT

Identitas Responden : Tingkat Pendidikan :

Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : No. Hp :
Alamat :

Bapak Ibu yang terhormat, Kami dari kelompok kerja bagian Poli Lansia Puskesmas
Perawatan Pekik Nyaring ingin mengetahui Kepuasan Bapak/Ibu terhadap pelayanan kami, Mohon
daftar pertanyaan yang ada di bawah ini di isi sesuai pengetahuan bapak / ibu
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

TIDAK ALASAN BILA ANDA

No PERTANYAAN PUAS PUAS TIDAK PUAS

1. Apakah anda puas dengan keramahan

petugas kami ?
2. Apakah Anda Puas dengan kecepatan
petugas mencarikan Kartu Anda
3. Apakah Anda Puas dengan informasi
yang diberikan oleh petugas
4. Apakah anda puas dengan pelayanan
kami